(Preevid) Los arándanos no previenen las ITU

De acuerdo con la respuesta a dos preguntas similares formuladas al servicio Preevid, en 2007 y en 2009 (ver enlaces más abajo), el zumo ó el extracto de arándanos rojos se recomendaba al haber demostrado que reducía la recurrencia de infecciones del tracto urinario (ITU)  sobre todo en mujeres con antecedentes de infecciones urinarias de repetición. La respuesta estaba basada, fundamentalmente, en una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane. Sin embargo la actualización de esta revisión sistemática, realizada en 2012, modificó la conclusión; sin que parezca que el tratamiento con arándanos sea mejor que el placebo y sin que, en este momento, se pueda recomendar de forma rutinaria el tratamiento con arándanos para la prevención de ITU.
Hay tres revisiones sistemáticas (RS) publicadas en los últimos cuatro años, dos de ellas con un resultado positivo para el empleo de arándanos y una, la actualización de la Biblioteca Cochrane, cuyo resultado no es favorable a los arándanos.

• Una RS publicada en 2012⁽¹⁾ incluyó 13 ensayos clínicos en los que se comparaban la ingesta de zumo, o de extracto de arándanos, con placebo u otra sustancia en la prevención de infecciones, con un total de 1.616 participantes. La síntesis cuantitativa fue posible realizarla en 10 ensayos con un total de 1.494 personas. El riesgo relativo conjunto (RR) entre los usuarios de arándanos comparado con los no usuarios, para evitar una nueva  infección urinaria fue de  0,62 (con un IC al 95% de 0,49 a 0,80), y con un grado moderado de heterogeneidad. En el análisis por sugbrupos, en mujeres con ITU recurrentes el RR fue de 0,53 (IC al 95% de 0,33 a 0,83) , en las mujeres un RR de 0,49 (IC 95% de 0,34 a 0,73), y en niños el RR fue de 0,33 (IC al 95% de 0,16 a 0,69). La revisión concluyó que los productos que contienen arándanos se asociaban a efectos protectores en la ITU. Sin embargo advertía que estos resultados deberían ser interpretados en el contexto de ensayos clínicos con una importante heterogeneidad. 
• La actualización de la RS de la Cochrane, con fecha de búsqueda en julio de 2012⁽²⁾ entró en contradicción con los resultados de revisiones previas:
  • Esta actualización incluyó 24 estudios (seis estudios cruzados, 11 estudios de grupos paralelos con dos brazos; cinco con tres brazos y dos estudios con un diseño factorial) con un total de 4.473 participantes. Trece estudios (2.380 participantes) evaluaron solamente el jugo/concentrado de arándano; nueve estudios (1.032 participantes) evaluaron sólo los comprimidos/cápsulas de arándano; un estudio comparó el jugo de arándano con los comprimidos; y un estudio comparó las cápsulas de arándano con los comprimidos. Los brazos de comparación/control fueron el placebo, ningún tratamiento, el agua, el hipurato de metenamina, los antibióticos o el lactobacilo.
  • Once estudios no se incluyeron en los metaanálisis porque el diseño fue un estudio cruzado y los datos no se informaron por separado para la primera fase o porque faltaron datos relevantes.
  • Los datos incluidos en los metaanálisis indicaron que, en comparación con el placebo, el agua o ningún tratamiento, los productos de arándano, en general, no redujeron significativamente la aparición de la ITU sintomática [Cociente de Riesgo (CR) de 0,86; IC del 95%: 0,71 a 1,04)]; o para cualquiera de los subgrupos: mujeres con ITU recurrente (CR 0,74; IC del 95%: 0,42 a 1,31); pacientes mayores (CR 0,75; IC del 95%: 0,39 a 1,44); embarazadas (CR 1,04; IC del 95%: 0,97 a 1,17); niños con ITU recurrente (CR 0,48; IC del 95%: 0,19 a 1,22); pacientes con cáncer (CR 1,15; IC del 95%: 0,75 a 1,77); o los pacientes con vejiga neurógena o lesión espinal (CR 0,95; IC del 95%: 0,75 a 1,20).
  • La heterogeneidad, en general, fue moderada (I² = 55%).
  • La efectividad de los arándanos no fue significativamente diferente a la de los antibióticos para mujeres (CR 1,31; IC del 95%: 0,85; 2,02) y niños (CR 0,69; IC del 95%: 0,32 a 1,51).
  • No hubo diferencias significativas entre los efectos adversos gastrointestinales a partir del producto de arándano en comparación con los del placebo/ningún tratamiento (CR 0,83; IC del 95%: 0,31 a 2,27). Muchos estudios informaron el bajo cumplimiento y muchos problemas de retiros/abandonos que se atribuyeron al sabor/aceptabilidad de los productos, principalmente el jugo de arándano.
  • La mayoría de los estudios de otros productos de arándano (comprimidos y cápsulas) no informó cuánto del principio “activo” contiene el producto, y por lo tanto, los productos no pueden haber tenido suficiente potencia para ser efectivos.
  • Los autores concluyeron que  el jugo de arándano fue menos efectivo que lo anteriormente indicado. Aunque algunos estudios pequeños demostraron poco beneficio en las mujeres con ITU recurrente, no hubo diferencias estadísticamente significativas cuando se incluyeron los resultados de un estudio mucho más amplio. Los productos de arándano no fueron significativamente diferentes a los antibióticos para prevenir las ITU en tres estudios pequeños. Dado el número grande de abandonos/retiros a partir de los estudios (principalmente atribuido a la aceptabilidad de consumir productos de arándano, en particular jugo, durante períodos largos), y las pruebas de que el beneficio para prevenir la ITU es pequeño, el jugo de arándano, actualmente, no puede recomendarse para la prevención de las ITU. Otros preparados (como los polvos) necesitan cuantificarse mediante métodos estandarizados para asegurar la potencia y contener suficiente cantidad del principio “activo”, antes de evaluarse en los estudios clínicos o recomendarse su uso.
• Un metaanálisis publicado en 2015 seleccionó los ensayos clínicos con arándanos en pediatría⁽³⁾. El estudio solo realizó la búsqueda en la base de datos de Medline incluyendo un total de 8 ensayos clínicos; cinco ensayos analizaron su empleo en niños con alteraciones urogenitales, de los cuales en dos se comparó arándanos con antibióticos. 
  • En población pediátrica sin alteraciones urogenitales el empleo de arándanos se asoció a una reducción en el número global de ITU y en una disminución en el número de días por año y por ITU con tratamiento con antibióticos.
  • En pacientes con anormalidades urogenitales los resultados fueron conflictivos, con algunos estudios que no mostraron una reducción de las ITU comparado con placebo y otros estudios que si encontraron esa asociación de forma estadísticamente significativa.
  • Hubo, en el conjunto de los estudios, una amplia variedad de dosis y de frecuencia en la utilización de arándanos lo que dificultó realizar una recomendación concreta para su empleo clínico.
  • El estudio concluyó que los arándanos parecen efectivos para la prevención de infección urinaria en niños sin otra patología y al menos tan efectivos como los antibióticos en niños con anormalidades urogenitales. Sin embargo no se puede realizar una recomendación en relación a la dosis y frecuencia de tomar el tratamiento y serían necesario contar con ensayos clínicos de una muestra amplia y de un tiempo de seguimiento prolongado.

Posterior a la RS de la Biblioteca Cochrane han sido publicado los resultados de cuatro ensayos clínicos randomizados, que parecen mostrar un efecto favorable de los arándanos en mujeres de más de 50 años y con antecedentes de ITU recurrente:

• En uno de ellos se incluyeron un total de 300 pacientes con ITU recurrentes y de edades entre 20 a 79 años⁽⁴⁾. A 150 pacientes se le administraron zumo de arándanos y a otros 150 un placebo de similar color y sabor. El tratamiento se mantuvo de manera diaria, al ir a dormir, durante un total de 24 semanas. La tasa de recurrencia de ITU fue significativamente menor en el grupo de zumo de arándanos entre las mujeres de 50 o más años (p= 0,0425). En este subgrupo se observó una recurrencia de ITU en 16 de 55 (29.1 %) en el grupo de arándanos  y en 31 de un total de 62 (49,2%) del grupo placebo. 
• 928 personas de una residencia de ancianos (703 mujeres, con una edad media de 84 años) fueron distribuidos de manera aleatoria a tratamiento dos veces al día durante 12 meses con cápsulas de extracto de arándanos, o con placebo ⁽⁵⁾. Los participantes fueron estratificados de acuerdo con el riesgo de ITU (los factores de riesgo incluyeron sondaje urinario de larga duración,  diabetes mellitus, y haber presentado una o más ITU en los últimos doce meses). Entre los participantes con un riesgo basal elevado para ITU (n = 516), la incidencia de ITU definida clínicamente fue mas baja con arándanos que con placebo (62,8 vs 84,8 por 100 personas-año, P = 0,04); siendo la efectividad del tratamiento activo de 0,74 (IC al 95% de 0,57 a 0,97). Cuando el criterio de ITU fue estricto, con confirmación bacteriológica, el efecto del tratamiento fue de 1,02 (IC al 95% de 0,68 a 1,55). No hubo diferencias estadísticamente significativas en pacientes con bajo riesgo de infección (n = 412). 
• Otro ensayo fue realizado con el objetivo de mostrar si polvo de la fruta de arándano (con un contenido en proantocianidas del 0,56%) podría prevenir la recurrencia en 182 mujeres con dos o más episodios de ITU en el último año⁽⁶⁾. Las participantes fueron distribuidas de forma aleatoria a terapia con arándanos 500 mg diario (n = 89) o con placebo (n = 93) durante 6 meses. Según análisis por intención de tratar, el número de ITU fue significativamente menor en el grupo de arándanos (10,8% vs. 25,8%, p = 0,04),  y el tiempo hasta la primera infección fue mayor en el grupo de arándanos.  
• 373 Mujeres con una historia de ITU reciente, fueron asignadas a consumir 240 ml. de una bebida de arándanos (N=185) o placebo (188) durante 24 semanas⁽⁷⁾. Hubo 39 episodios de ITU en el grupo de arándanos, comparado con 67 episodios en el grupo de placebo (tasa de densidad de incidencia de  0,61; IC al 95% de 0,41 a 0,91; P = 0,016). Se evitó una ITU clínica con el tratamiento con arándanos por cada 3,2 mujeres-año (IC al 95% de 2 a 13,1 mujeres-año). Sin embargo el tiempo de aparición de una infección bacteriológicamente demostrada con cultivo, no difirió de forma significativa entre los dos grupos ("Hazard Ratio" de 0,97; IC al 95% de  0,56 a 1,67; P = 0,914). El ensayo concluyó que el consumo de zumos de arándanos redujo el número de episodios clínicos de ITU en mujeres con una historia reciente de ITU.

El sumario de evidencia de Uptodate⁽⁸⁾ sugiere no administrar de rutina zumo de arándanos para reducir la incidencia de ITU. Aunque reconoce que hay un mecanismo biológico plausible para conseguir ese efecto, los estudios clínicos no han demostrado de forma definitiva su eficacia en reducir las recurrencias de ITU. Sin embargo en mujeres con ITU recurrente que están interesadas en probar la terapia con zumo de arándanos y lo toleran bien, es improbable que tengan otros efectos secundarios que el incremento de calorías y de glucosa que supone en la dieta. De acuerdo con lo sugerido por algunos estudios también puede producirse un incremento de efectos secundarios gastrointestinales, como pirosis.
El sumario de Dynamed ⁽⁹⁾ concluye, basado en una revisión sistemática limitada por la heterogeneidad y con ensayos clínicos con elevadas tasas de abandono, que quizás no reduzca el riesgo de ITU en pacientes susceptibles  (nivel 2 de evidencia, nivel medio)*
*Ver en este enlace la clasificación de niveles de evidencia utilizado por Dynamed.
En una guía de práctica clínica incluida en el catálogo de Guíasalud⁽¹⁰⁾ se resume tras revisar le evidencia que  "los arándanos constituyen una opción preventiva eficaz en las enfermas con infección urinaria recurrente, excepto en aquellas pacientes con vejiga neurógena. Aunque su eficacia es inferior a la profilaxis antibiótica, creemos que constituyen una estrategia preventiva de primera línea, ya que la administración profiláctica de antibióticos, además de los efectos secundarios que tienen para el paciente (alergias, candidiasis vaginal, etc) tiene un impacto sobre el desarrollo de resistencias a los mismos ya que en un determinado país existe una correlación directa entre consumo y porcentaje de resistencias".
Sin embargo una guía Europea, actualizada en 2015, debido a los datos contradictorios de las últimas revisiones sistemáticas, concluyó que no podía recomendarse el empleo diario de extractos de arándanos para reducir las recurrencias de infección urinaria⁽¹¹⁾.

Referencias (11):

1. Wang CH, Fang CC, Chen NC, Liu SS, Yu PH, Wu TY, Chen WT, Lee CC, Chen SC. Cranberry-containing products for prevention of urinary tract infections in susceptible populations: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2012 Jul 9;172(13):988-96. [Resumen] [Consulta: 18/08/2016]
2. Jepson R, Williams G, Craig J. Arándanos para la prevención de infecciones urinarias. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 10. Art. No.: CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 18/08/2016]
3. Durham SH, Stamm PL, Eiland LS. Cranberry Products for the Prophylaxis of Urinary Tract Infections in Pediatric Patients. Ann Pharmacother. 2015 Dec;49(12):1349-56. [Resumen] [Consulta: 18/08/2016]
4. Takahashi S, Hamasuna R, Yasuda M, Arakawa S, Tanaka K, Ishikawa K, Kiyota H, Hayami H, Yamamoto S, Kubo T, Matsumoto T. A randomized clinical trial to evaluate the preventive effect of cranberry juice (UR65) for patients with recurrent urinary tract infection. J Infect Chemother. 2013 Feb;19(1):112-7. [Resumen] [Consulta: 18/08/2016]
5. Caljouw MA, van den Hout WB, Putter H, Achterberg WP, Cools HJ, Gussekloo J. Effectiveness of cranberry capsules to prevent urinary tract infections in vulnerable older persons: a double-blind randomized placebo-controlled trial in long-term care facilities. J Am Geriatr Soc. 2014 Jan;62(1):103-10. [Resumen] [Consulta: 18/08/2016]
6. Vostalova J, Vidlar A, Simanek V, Galandakova A, Kosina P, Vacek J, Vrbkova J, Zimmermann BF, Ulrichova J, Student V. Are High Proanthocyanidins Key to Cranberry Efficacy in the Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection? Phytother Res. 2015 Oct;29(10):1559-67. [Resumen] [Consulta: 18/08/2016]
7. Maki KC, Kaspar KL, Khoo C, Derrig LH, Schild AL, Gupta K. Consumption of a cranberry juice beverage lowered the number of clinical urinary tract infection episodes in women with a recent history of urinary tract infection. Am J Clin Nutr. 2016 Jun;103(6):1434-42. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 18/08/2016]
8. Hooton TH, Gupta K. Recurrent urinary tract infection in women. This topic last updated: Apr 07, 2016. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
9. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 904740, Recurrent urinary tract infection (UTI) in women; [updated 2016 Jul 08, Consultado el 17 de agosto de 2016]; [about 11 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=904740. Registration and login required.
10. Asociación Española de Urología. Cistitis no complicada en la mujer. Actualización 2013. [Texto Completo] [Consulta: 18/08/2016]
11. Grabe M. et al. Guidelines Urological Infections. European Association of Urology . Update March 2015. [Texto Completo] [Consulta: 18/08/2016]