Preevid. ¿Es efectiva la anticoncepción de urgencia con levonorgestrel 1,5mg en mujeres de más de 80kg. de peso?

De acuerdo con los resultados de varios metaanálisis, en las mujeres con un índice de masa corporal(IMC) ≥30, o con un peso superior a 75 Kg, hay un mayor riesgo de embarazo cuando se emplea levonorgestrel (LVN) como método anticonceptivo de emergencia, que entre las mujeres con normopeso. Sin embargo estos resultados no pueden considerarse como definitivos, ya que los ensayos clínicos que incluyeron no fueron realizados con el objetivo de evaluar la eficacia del LVN en mujeres con sobrepeso; los casos de embarazos informados eran un número muy pequeño y los intervalos de confianza eran muy amplios. Además, en un metaanálisis que incluyó tres estudios multicéntricos amplios sobre anticoncepción de emergencia, no se encontró esa asociación entre peso corporal de la mujer y eficacia del LVN .
Entre los documentos revisados hay un acuerdo en la necesidad de informar a la mujer sobre la posibilidad de una menor eficacia de la contracepción hormonal de emergencia en el caso de sobrepeso y/o obesidad; sin embargo las recomendaciones que incluyen sobre el método de contracepción de emergencia a utilizar son diversas: hay quien recomienda emplear LVN a la dosis habitual de 1,5 mg sin necesidad de incrementar la dosis; otra posibilidad sería utilizar ulipristal, que parece presentar una mayor eficacia en estas mujeres; y otra sería la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU).
Una revisión sistemática, publicada en 2011⁽¹⁾, incluyó  los resultados de dos ensayos clínicos que comparaban la eficacia de LVN y de acetato de ulipristal como métodos de contracepción de emergencia. El riesgo de embarazo fue tres veces mayor en las mujeres obesas comparado con mujeres con un IMC normal ["odds ratio" (OR) de 3,60; con intervalo de confianza al 95% de 1,96 a 6,53; p<.0001], y el riesgo fue mayor entre las mujeres obesas que tomaban LVN (OR de 4,41; IC al 95% de  2,05 a 9,44; p=0,0002) que entre las usuarios de ulipristal (OR de 2,62; IC al 95% de  0,89 a 7,00; ns). Es preciso tener en cuenta que los ensayos no fueron diseñados con el objetivo de estudiar la eficacia en mujeres con sobrepeso u obesas, que los intervalos de confianza fueron muy amplios y que el número de gestaciones fue muy pequeño⁽²⁾.
Similares resultados fueron observados en dos metaanálisis posteriores:

• En uno que incluyó dos ensayos clínicos con un total de 1.731 mujeres  y 38 embarazos informados⁽³⁾, las mujeres en las que el LVN no fue efectivo en evitar el embarazo, presentaron un peso corporal y un IMC significativamente mayor que entre las que el LVN fue efectivo (76,7 vs. 66,4 kg, p<0,0001; IMC 28,1 vs. 24,6 kg/m², p<0,0001). Comparado con el grupo de mujeres con un peso menor a 65 kg, la tasa de embarazo se incrementó de forma estadísticamente significativa en un 1,4% (IC al 95% de 0,5 al 3 %) entre el grupo de mujeres que pesaban de 65 a 75 Kg; en un 6,4% (IC al 95% de 3,1 % al 11,5%) en el grupo con peso de 75 a 85 Kg. y un 5,7% (IC al 95% de 2,9 al 10%) en el grupo de más de 85 Kg. 
• Otro ⁽⁴⁾ incluyó 4 ensayos con una calidad metodológica pobre. Los resultados mostraron un incremento 4 veces mayor del riesgo de embarazo entre mujeres con obesidad (IMC ≥30kg/m2) comparado con mujeres con normopeso ( IMC <25kg/m2) después de utilizar LVN (OR de 4,4; IC al 95% de 2,0  a 9,4).
  

No obstante en un metaanálisis, publicado en 2015 y que incluyó tres ensayos amplios multicéntricos realizados por la OMS, con un total de 5.812 mujeres que tomaron LVN como método de contracepción de emergencia⁽⁵⁾, no se observó una asociación entre un IMC y/o peso corporal más elevado y un riesgo mayor de embarazo.
Para el sumario de evidencia de Uptodate⁽²⁾ algunos datos sugieren que el empleo de LVN como contracepción de emergencia es menos efectiva en mujeres con obesidad y que algunos estudios mostraron que en mujeres de más de 80 Kg el riesgo de embarazo fue del 8%, similar a si no se empleara  ningún contraceptivo de emergencia. Sin embargo las agencias reguladoras de fármacos (EMA y FDA) concluyen que los datos existentes son muy limitados y no tienen la suficiente solidez para afirmar que la eficacia de LVN y de ulipristal es menor en mujeres con obesidad y que los beneficios de tomar la medicación supera los riesgos.

• El sumario aconseja, en mujeres de peso mayor a 75 Kg, o con un IMC ≥ 30:
  • Informar que, en algunos estudios, la efectividad de LVN (y en menor grado del ulipristal) se ha visto reducida en mujeres con un peso corporal por encima de 75 o de 80 Kg.
  • Ofrecer en estas mujeres como método de contracepción de emergencia la inserción de un DIU de cobre recubierto de LVN.
  • En el caso de que la inserción del DIU no fuera posible, recomendar el uso de ulipristal.

El sumario de Dynamed⁽⁶⁾ concluye, igualmente y basado en los resultados de revisiones sistemáticas, que la contracepción hormonal de emergencia puede ser menos efectiva en mujeres que presentan sobrepeso u obesidad (la tasa de embarazo puede ser hasta 3 veces mayor en mujeres  con IMC  ≥ 30 kg/m2 comparado con mujeres con IMC  < 25 kg/m2 ).
 Una guía de práctica clínica de contracepción de emergencia, actualizada en 2012⁽⁷⁾, resume que no se han realizado ensayos con el objetivo de mostrar la eficacia del LVN en relación al peso corporal o al IMC de la mujer, pero que en un metaanálisis si que se observó esta relación. Señala que en los estudios el número de mujeres con fallos de la anticoncepción (embarazos) fue bajo, con intervalos de confianza muy amplios y existencia de posibles factores de confusión. La guía indica la necesidad de contar con mayor evidencia y sigue recomendando la contracepción hormonal de emergencia en mujeres obesas y no recomienda un incremento de la dosis hormonal.
La ficha técnica de LVN de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) señala que⁽⁸⁾ :

• "Existen datos limitados y no concluyentes sobre el efecto de un peso corporal elevado/IMC elevado sobre la eficacia anticonceptiva". En tres estudios de la OMS, no se observó una tendencia a disminuir la eficacia debido a un peso corporal elevado / IMC elevado  mientras que en dos estudios  sí que se observó una reducción de la eficacia anticonceptiva con un peso corporal o IMC elevado ). Ambos meta-análisis excluyeron la administración después de 72 horas de haber mantenido la relación sexual sin protección (es decir, un uso de levonorgestrel fuera de la indicación) y las mujeres que mantuvieron posteriores relaciones sin protección.
• Datos limitados y no concluyentes sugieren que la eficacia de NorLevo se puede ver reducida por el aumento de peso o del IMC.
• Todas las mujeres, deben tomar el anticonceptivo de emergencia lo antes posible después de haber mantenido una relación sexual sin protección, independientemente del peso corporal de la mujer o de su IMC.

En mujeres con obesidad, o con un peso corporal superior a 75 o 80 kg, que precisan de un método de anticoncepción de emergencia, además de proponer una inserción de un DIU^(2,6,9), o de utilizar acetato de ulipristal⁽²⁾, otra opción sería incrementar la dosis de LVN , que habitualmente es de 1,5 mg en una sola dosis. Sin embargo no hay estudios que demuestren que aumentando la dosis de LVN en mujeres obesas se mejore la efectividad. En un estudio de farmacocinética⁽¹⁰⁾ realizado en 10 mujeres sanas, cinco de ellas obesas (IMC superior a 30) y otras cinco con IMC normal (con una mediana de 22,8) se administró a todas 1,5 mg de LVN en un ciclo menstrual y luego, en el siguiente ciclo, se administraron 3 mg de LVN al grupo de mujeres con obesidad. Con la dosis de 1,5 mg de LVN el nivel plasmático de LVN fue significativamente más bajo en las mujeres con obesidad que en las mujeres con IMC normal. Al doblar la dosis se incrementó notablemente la concentración máxima de LVN, siendo similar al nivel de mujeres con normopeso que recibían uan sola dosis. El estudio concluyó que doblando la dosis de LVN podría corregirse los niveles bajos del fármaco a nivel plasmático en mujeres obesas, pero que son necesarios estudios adicionales para comprobar si con ello se mejorará la efectividad.

Referencias (10):

1. Glasier A, Cameron ST, Blithe D, Scherrer B, Mathe H, Levy D, Gainer E, Ulmann A. Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception. 2011 Oct;84(4):363-7. [Resumen] [Consulta: 11/08/2016]
2. Kaunitz AM. Emergency contraception. This topic last updated: Jul 21, 2016. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
3. Kapp N, Abitbol JL, Mathé H, Scherrer B, Guillard H, Gainer E, Ulmann A. Effect of body weight and BMI on the efficacy of levonorgestrel emergency contraception. Contraception. 2015 Feb;91(2):97-104 [Resumen] [Consulta: 11/08/2016]
4. Jatlaoui TC, Curtis KM. Safety and effectiveness data for emergency contraceptive pills among women with obesity: a systematic review. Contraception. 2016 May 24. pii: S0010-7824(16)30075-0. [Resumen] [Consulta: 11/08/2016]
5. Gemzell-Danielsson K, Kardos L, von Hertzen H. Impact of bodyweight/body mass index on the effectiveness of emergency contraception with levonorgestrel: a pooled-analysis of three randomized controlled trials. Curr Med Res Opin. 2015 Dec;31(12):2241-8. [Resumen] [Consulta: 11/08/2016]
6. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 114441, Emergency contraception; [updated 2015 Apr 03,Consultado el 10 de agosto de 2016]; [about 17 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=114441. Registration and login required
7. FSRH CEU Guidance. CEU Emergency Contraception. Jan 2012. [Texto Completo] [Consulta: 11/08/2016]
8. Ficha Técnica AEMPS. Norlevo 1,5 mg. Mayo 2015. [Texto Completo] [Consulta: 11/08/2016]
9. Emergency contraception in overweight women: an IUD is preferable. Prescrire Int 2014; 23 (155): 300-301. [Resumen] [Consulta: 11/08/2016]
10. Edelman AB, Cherala G, Blue SW, Erikson DW, Jensen JT. Impact of obesity on the pharmacokinetics of levonorgestrel-based emergency contraception: single and double dosing. Contraception. 2016 Jul;94(1):52-7. [Resumen] [Consulta: 11/08/2016]