Las consultas médicas en los servicios quirúrgicos constituyen una actividad de creciente impacto para los internistas. La calidad de la actividad quirúrgica de una institución dependerá en buena parte de una adecuada preparación previa a la cirugía, especialmente teniendo en cuenta que cada vez es más frecuente que pacientes añosos y con muchas comorbilidades requieran ser operados, sumado a un correcto manejo de las complicaciones que pudieran surgir en el postoperatorio.
Deseamos enfatizar el conocido concepto de que resultará inútil realizar una magnífica intervención si el paciente empeora funcionalmente o incluso fallece por problemas médicos durante el perioperatorio. En consonancia con esta función del clínico, en algunos países se han creado servicios específicos de Medicina Perioperatoria, algunas revistas de gran prestigio han incorporado secciones de puesta al día acerca de este tópico y se han creado sociedades científicas específicas.
En cuanto al rol del clínico, estimamos que un internista bien formado, motivado y con experiencia estará capacitado para manejar la mayoría de los problemas previos al acto quirúrgico y que surjan en el postoperatorio. La experiencia en centros donde funciona este enfoque de atención ha demostrado, en general, una mayor satisfacción de la atención de los pacientes y de los propios cirujanos, con una reducción del uso de recursos y tiempo de estancia en internación.
Está claro que tampoco la función del clínico se limita a dar “luz verde” para la intervención sino que su rol será establecer con precisión los diagnósticos médicos asociados al problema quirúrgico, evaluar las condiciones, comorbilidades, antecedentes, patologías actuales, riesgo esperado de complicaciones para adoptar medidas preventivas, optimizar medicaciones, así como asegurar un adecuado control en el postoperatorio y seguimiento al alta. Por supuesto que en este contexto, todo aquello que tiene relación con recomendaciones y control del proceso anestésico recaerá en manos del anestesista, con el que deberá establecerse una fluida comunicación.
La evaluación previa a una cirugía contempla por un lado la complejidad de la intervención que se practicará, y por otro lado, las características propias e individuales del paciente en particular que será sometido a la cirugía. Los objetivos que debe cumplir la evaluación preoperatoria se pueden resumir en los siguientes puntos:
1. Conocer el estado de salud del paciente, las enfermedades asociadas y los fármacos en uso.
2. Indicar tratamientos específicos para optimizar el estado del paciente previo a la cirugía.
3. Decidir si el paciente está en condiciones para la intervención prevista.
Historia clínica
Con una revisión de la historia clínica, una anamnesis y una exploración física correcta se puede llegar a detectar la gran mayoría de las alteraciones patológicas posibles, por lo que no sería necesario solicitar pruebas complementarias, excepto en casos concretos. Una de las clasificaciones de riesgo más utilizadas en la evaluación preoperatoria, especialmente por los anestesistas, es la de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (Tabla 1). Otras escalas de evaluación de riesgo preoperatoria son: riesgo preoperatorio de Manheim, índice de comorbilidad de Charlson, METs, riesgo cardíaco de Goldman, riesgo cardíaco de Detsky, guía preoperatoria de ACC/AHA, Euroscore o Tu Score.
Anamnesis
A través del interrogatorio debe intentar establecerse el riesgo de complicaciones, destacándose la necesidad de obtener información especialmente sobre:
1. Enfermedades asociadas y estado actual (por ejemplo: hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedades pulmonares crónicas, hepatopatías crónicas, enfermedades oncológicas y su estadio, insuficiencia renal crónica, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, desnutrición, inmunodepresiones, enfermedades neurológicas y psiquiátricas, enfermedad vascular periférica, trombofilias y coagulopatías).
2. Antecedentes quirúrgicos y anestésicos (complicaciones en cirugías previas, efectos indeseables e intolerancia a drogas anestésicas).
3. Medicación habitual (por la indicación de suspensión de algunos fármacos previo a la cirugía, o de la necesidad de mantenimiento o ajuste de otros, evaluación de interacciones, paso de administración a vías parenterales por el ayuno quirúrgico, reinstauración de terapias en el postoperatorio).
4. Hábitos (tabaquismo, etilismo, adicción a drogas).
5. Alergias a fármacos
6. Síntomas que el paciente presente que nos orienten a alguna patología determinada, especialmente aquellas relacionadas con manifestaciones respiratorias y cardiovasculares.
7. Fecha de la última menstruación y posibilidades de embarazo en mujeres en edad fértil.
8. Capacidad funcional del paciente
No hay comentarios:
Publicar un comentario