Un estudio retrospectivo demuestra que las personas con obesidad severa sometidas a cirugía tienen un mayor riesgo de fracturas en comparación con los controles obesos y no obesos, y que el riesgo sigue siendo alto después de la cirugía, aunque con cambio significativo en el patrón del sitio específico de fractura.
La
cirugía bariátrica, cada vez más utilizada en los países
industrializados, es eficaz en la inducción de la pérdida de peso y la
reducción de las comorbilidades asociadas a la obesidad morbida. Pero
una de las preocupaciones asociadas con este tipo de intervención es en
qué medida puede verse afectada negativamente la salud ósea dado el
aumento observado en estos pacientes de los marcadores de resorción
ósea, reducción de la densidad mineral ósea, y alteración de otros
parámetros histomorfométrıcos óseos. El estudio del riesgo de fracturas
asociado a la cirugía aplicada a la obesidad ha recibido poca atención
hasta el momento, y los resultados de los únicos tres estudios que han
abordado la cuestión son contradictorios.
El presente estudio analiza de forma retrospectiva datos de una gran cohorte canadiense de pacientes sometidos a cirugía por obesidad crítica, explorando el riesgo y el tipo concreto de fractura antes y después de la intervención bariátrica, intentando adicionalmente relacionar estos resultados con la técnica quirúrgica aplicada, desde la perspectiva de que las intervenciones que incluyen una componente de mala absorción (derivación biliopancreática, bypass gástrico Roux-en-Y) tendrían un mayor efecto potenciador del riesgo de fractura que los procedimientos puramente restrictivos (banda gástrica ajustable, manga gástrica, balón gástrico,…), debido a su mayor riesgo a inducir deficiencias en nutrientes de importancia para una adecuada salud ósea. La relevancia del trabajo reside, según los autores, en que disponer de un conocimiento más sólido puede conducir a un cambio en el manejo preoperatorio y postoperatorio de los pacientes tratados con cirugía para la obesidad y estimular el desarrollo de estrategias preventivas y terapéuticas para minimizar el efecto de los procedimientos bariátricos sobre el hueso.
12.676 pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica entre 2001 y 2014 se emparejaron por edad y sexo con 38.028 obesos y 126.760 no obesos controles. A partir de la información presente en las bases de datos administrativas del sistema de salud, se analizó la incidencia y sitios de fractura en los pacientes que habían sido sometidos a cirugía bariátrica, antes y después de la operación, en comparación con los controles obesos y no obesos. El riesgo y tipo de fractura también se comparó antes y después de la operación en función de la técnica elegida.
Antes de la cirugía, los pacientes bariátricos fueron más propensos a la fractura (10,5%) que los obesos (8,1%) y no obesos (6,6%) controles. Después de un seguimiento medio de 4,4 años, los pacientes sometidos a la intervención continuaron siendo más susceptibles a las fracturas (4,1%, riesgo relatico 1,38) que los controles (obesos 2,7%, riesgo relativo: 1,44 ; no obesos 2,4%, riesgo relativo 1,59), aunque sí se observó un cambio de patrón en el tipo de fracturas: mientras que el riesgo de fractura distal del miembro inferior era mayor antes de la cirugía y más bajo el de fractura del miembro superior, respecto de los controles, con valores comparables para otros tipos de fracturas; después de la cirugía, el riesgo respecto del grupo control de fractura distal de las extremidades inferiores disminuyó (riesgo relativo 0,66) en los pacientes intervenidos mientras que el riesgo de fractura del miembro superior aumentó (riesgo relativo 0,66) y también lo hizo el de las fracturas típicamente asociadas a procesos osteoporóticos (columna vertebral, pelvis, cadera, fémur, aumentaron). En relación al tipo concreto de cirugía aplicado, sólo se encontró una clara asociación, significativa, entre la técnica de derivación biliopancreática y el riesgo de fractura, con resultados no concluyentes en el caso del bypass gástrico Roux-en-Y y la gastrectomía en manga.
El mayor riesgo de fractura antes de la cirugía puede explicarse probablemente de forma directa en base al grado de obesidad de los pacientes, con importantes diferencias de IMC entre pacientes quirúrgicos (45-50) y obesos (30-35) y no obesos (<25), después de que el análisis ajustado por el factor de comorbilidad (más diabetes, inflamación crónica, hiperparatiroidismo secundario,…) indicara que es poco probable que esta fuera la causa principal de las diferencias de riesgo. Los factores que podrían explicar los cambios específicos en los sitios de fractura después de la cirugía bariátrica siguen pero sin ser claramente comprendidos y permanecen en gran medida en el ámbito de la hipótesis. Por ejemplo, la reducción de las fracturas distales de las extremidades inferiores después de la cirugía puede ser impulsado por el menor peso que tiene que soportar esta parte del cuerpo después de la pérdida de kilos, sin embargo este efecto no se observó en otros sitios que también soportan peso como la cadera o la pelvis, lo que sugiere que deben estar implicados también otros factores. El aumento de las fracturas de las extremidades superiores puede explicarse en parte por el hiperparatiroidismo secundario, que es frecuente después de cirugías de malabsorción y sabe que afecta predominantemente al hueso cortical, pero el hecho de que el riesgo de fractura en el miembro inferior, que también se compone principalmente de hueso cortical, no fuera mayor también parece sugerir la participación de otros factores que condicionen este riesgo. Uno de estos factores que se considera que podría ser relevante, está relacionado con el aumento del riesgo de caída en los pacientes operados que puede resultar en distintos sitios de fractura, ya que la pérdida masiva de peso suele llevar pareja una pérdida de masa muscular que podría predisponer a las caídas. Además, en el resultado del viraje a un patrón osteoporótico de fracturas después de la intervención también podría haber contribuido el envejecimiento de la población durante el periodo de seguimiento, más teniendo en cuenta que una alta proporción (más de dos tercios) de los pacientes que pasaron por quirófano fueron mujeres, algunas de las cuales se encontraban en edades de posible menopausia.
Se necesita más investigación para poder seguir profundizando sobre las consecuencias de las intervenciones bariátricas, pero la presente contribuye a poner de manifiesto la importancia de sopesar los beneficios y riesgos de la cirugía para un paciente determinado con el fin de proponer el tipo de cirugía más adecuado en cada caso. Para minimizar el efecto de la cirugía bariátrica a nivel óseo, deben seguirse las directrices establecidas recalcando la importancia de una buena adherencia a la actividad física y a los suplementos nutricionales necesarios.
El presente estudio analiza de forma retrospectiva datos de una gran cohorte canadiense de pacientes sometidos a cirugía por obesidad crítica, explorando el riesgo y el tipo concreto de fractura antes y después de la intervención bariátrica, intentando adicionalmente relacionar estos resultados con la técnica quirúrgica aplicada, desde la perspectiva de que las intervenciones que incluyen una componente de mala absorción (derivación biliopancreática, bypass gástrico Roux-en-Y) tendrían un mayor efecto potenciador del riesgo de fractura que los procedimientos puramente restrictivos (banda gástrica ajustable, manga gástrica, balón gástrico,…), debido a su mayor riesgo a inducir deficiencias en nutrientes de importancia para una adecuada salud ósea. La relevancia del trabajo reside, según los autores, en que disponer de un conocimiento más sólido puede conducir a un cambio en el manejo preoperatorio y postoperatorio de los pacientes tratados con cirugía para la obesidad y estimular el desarrollo de estrategias preventivas y terapéuticas para minimizar el efecto de los procedimientos bariátricos sobre el hueso.
12.676 pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica entre 2001 y 2014 se emparejaron por edad y sexo con 38.028 obesos y 126.760 no obesos controles. A partir de la información presente en las bases de datos administrativas del sistema de salud, se analizó la incidencia y sitios de fractura en los pacientes que habían sido sometidos a cirugía bariátrica, antes y después de la operación, en comparación con los controles obesos y no obesos. El riesgo y tipo de fractura también se comparó antes y después de la operación en función de la técnica elegida.
Antes de la cirugía, los pacientes bariátricos fueron más propensos a la fractura (10,5%) que los obesos (8,1%) y no obesos (6,6%) controles. Después de un seguimiento medio de 4,4 años, los pacientes sometidos a la intervención continuaron siendo más susceptibles a las fracturas (4,1%, riesgo relatico 1,38) que los controles (obesos 2,7%, riesgo relativo: 1,44 ; no obesos 2,4%, riesgo relativo 1,59), aunque sí se observó un cambio de patrón en el tipo de fracturas: mientras que el riesgo de fractura distal del miembro inferior era mayor antes de la cirugía y más bajo el de fractura del miembro superior, respecto de los controles, con valores comparables para otros tipos de fracturas; después de la cirugía, el riesgo respecto del grupo control de fractura distal de las extremidades inferiores disminuyó (riesgo relativo 0,66) en los pacientes intervenidos mientras que el riesgo de fractura del miembro superior aumentó (riesgo relativo 0,66) y también lo hizo el de las fracturas típicamente asociadas a procesos osteoporóticos (columna vertebral, pelvis, cadera, fémur, aumentaron). En relación al tipo concreto de cirugía aplicado, sólo se encontró una clara asociación, significativa, entre la técnica de derivación biliopancreática y el riesgo de fractura, con resultados no concluyentes en el caso del bypass gástrico Roux-en-Y y la gastrectomía en manga.
El mayor riesgo de fractura antes de la cirugía puede explicarse probablemente de forma directa en base al grado de obesidad de los pacientes, con importantes diferencias de IMC entre pacientes quirúrgicos (45-50) y obesos (30-35) y no obesos (<25), después de que el análisis ajustado por el factor de comorbilidad (más diabetes, inflamación crónica, hiperparatiroidismo secundario,…) indicara que es poco probable que esta fuera la causa principal de las diferencias de riesgo. Los factores que podrían explicar los cambios específicos en los sitios de fractura después de la cirugía bariátrica siguen pero sin ser claramente comprendidos y permanecen en gran medida en el ámbito de la hipótesis. Por ejemplo, la reducción de las fracturas distales de las extremidades inferiores después de la cirugía puede ser impulsado por el menor peso que tiene que soportar esta parte del cuerpo después de la pérdida de kilos, sin embargo este efecto no se observó en otros sitios que también soportan peso como la cadera o la pelvis, lo que sugiere que deben estar implicados también otros factores. El aumento de las fracturas de las extremidades superiores puede explicarse en parte por el hiperparatiroidismo secundario, que es frecuente después de cirugías de malabsorción y sabe que afecta predominantemente al hueso cortical, pero el hecho de que el riesgo de fractura en el miembro inferior, que también se compone principalmente de hueso cortical, no fuera mayor también parece sugerir la participación de otros factores que condicionen este riesgo. Uno de estos factores que se considera que podría ser relevante, está relacionado con el aumento del riesgo de caída en los pacientes operados que puede resultar en distintos sitios de fractura, ya que la pérdida masiva de peso suele llevar pareja una pérdida de masa muscular que podría predisponer a las caídas. Además, en el resultado del viraje a un patrón osteoporótico de fracturas después de la intervención también podría haber contribuido el envejecimiento de la población durante el periodo de seguimiento, más teniendo en cuenta que una alta proporción (más de dos tercios) de los pacientes que pasaron por quirófano fueron mujeres, algunas de las cuales se encontraban en edades de posible menopausia.
Se necesita más investigación para poder seguir profundizando sobre las consecuencias de las intervenciones bariátricas, pero la presente contribuye a poner de manifiesto la importancia de sopesar los beneficios y riesgos de la cirugía para un paciente determinado con el fin de proponer el tipo de cirugía más adecuado en cada caso. Para minimizar el efecto de la cirugía bariátrica a nivel óseo, deben seguirse las directrices establecidas recalcando la importancia de una buena adherencia a la actividad física y a los suplementos nutricionales necesarios.
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