Blog 2DUDAN.¿Tenemos claro que hacer ante un déficit de Vitamina D?

https://txemacoll.wordpress.com/2011/02/05/%C2%BFtenemos-claro-que-hacer-ante-un-deficit-de-vitamina-d/#comment-163

Esta es una de las preguntas que últimamente me estoy formulando en la consulta ante el número elevado de casos con niveles bajos  de 25OH o calcidiol. Según el Uptodate , el calcidiol  se debería solicitar en aquellos casos  en que sospechemos un posible déficit  de vitamina D . Eso ocurre  en ancianos  frágiles o institucionalizados, en el estudio de una osteoporosis o en aquellos casos en que sospechemos o tengamos confirmado un síndrome de malabsorción. Ante la detección de un caso con una insuficiencia de vitamina D (<30 ng/dl)  se plantean algunas cuestiones: ¿Los trato siempre con suplementos? ¿Con que pauta?  ¿Cuánto tiempo?
En el año 2007, la revista New England Journal of Medicine publicó una revisión sobre el déficit de vitamina D y  a finales de este mes de enero  se publica otro en la misma revista  con el título Vitamin D Insufficiency que revisa a partir de un escenario clínico los aspectos más relevantes sobre esta patología. A pesar que aclara  alguna de mis dudas sigue sin despejar  otras.
Os resumo  brevemente lo que se comenta sobre el tema:

1. El nivel plasmático de  25 hidroxivitamina D (25OH) es el mejor indicador para medir el estado de la vitamina D ya que refleja tanto el consumo en la dieta como su producción mediante la exposición solar (40-50%).
2. Su medida puede variar en función del tipo de técnica de laboratorio (radioinmunoanálisis, cromatografía, etc…), de la precisión y la exactitud de los test utilizados especialmente cuando proceden de laboratorios no estandarizados.
3. Los niveles de 25OH pueden variar en diversas situaciones, como la exposición solar (a los 30 min. suben los niveles de Vit D) o el consumo de vitamina D en la dieta. La síntesis de vitamina D por la piel puede variar en función de la pigmentación, la latitud, la edad, la ropa y las condiciones meteorológicas. El Índice de Masa  Corporal (IMC) está inversamente relacionado con los niveles de Vitamina D y otras condiciones como el consumo dietético de vitamina D, el síndrome de malabsorción  (p.e. enfermedad inflamatoria crónica),la Celiaquía,  la Gastrectomía, la enfermedad biliar , el sobrecrecimiento bacteriano, así como el consumo de algunos fármacos( glucocorticoides o fenobarbital)que  pueden reducir los valores plasmáticos de la 25OH.
4. El nivel de normalidad  de la 25 hidroxivitamina D no está del todo establecido. Algunos definen el déficit de Vit D cuando los valores son inferiores a 10ng/ml y la insuficiencia si la 25OH está por debajo de 30ng/ml. Esta última situación es apoyada en diversos estudios  por varias razones: 1) A medida que se reduce la 25OH por debajo de 30 ng/ml sube la PTH plasmática aunque esta relación no es curvilínea. 2)La absorción intestinal de calcio se produce a partir de niveles superiores a 20-30 ng/ml.
5. La relación entre déficit de Vit D y salud ósea no está del todo clara. Dependiendo de la fuente los niveles de 25OH se relacionan o no con el riesgo de fractura y las caídas en ancianos. Los estudios de suplementación de vitamina D no son definitivos ya que la mayoría de los ensayos clínicos están realizados con calcio oral  y vitamina D y no se puede atribuir su efecto  a la reducción de fracturas. En el 2009 la Colaboración Cochrane demostró que la ingesta de vitamina D sola no reducía el riesgo de fractura. Sin embargo, en ancianos institucionalizados con niveles inferiores a 20ng/ml, los suplementos de vitamina D si reducían las fracturas y las caídas.
6. El déficit de vitamina D se ha asociado, en estudios observacionales, con un aumento del riesgo metabólico, neoplásico  o con trastornos autoinmunes como la diabetes tipo 1 o la esclerosis múltiple. La aterosclerosis y la diabetes tipo 2 también se han relacionado con la falta de vitamina D e incluso con un aumento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, son necesarios ensayos clínicos aleatorizados que  confirmen estas asociaciones.
7. Las dosis óptimas de vitamina D que se han de administrar tampoco están claramente establecidas. Se sabe que por cada 100UI de vitamina D administrada se eleva 1 ng/ml los niveles de 25OH.
8. La toxicidad por suplementos de Vitamina es rara y se produce si la dosis es superior a 10000Ui/día o si los niveles de 25OH superan los 150 ng/ml. La hipercalcemia aguda es la manifestación más común de esta toxicidad. Es más, en un estudio reciente, la dosis anual de 500.000UI de vitamina D  en mujeres de edad avanzada  (solo 3% con déficit Vit D) se ha asociado a un aumento del riesgo de fracturas y  caídas.

En el Uptodate resumen así el tratamiento:

1. En el déficit de vitamina D: 50.000 UI de Vitamina D2 ( ergocolecaliferol) o D3 (colecalciferol) semanal durante 6 a 8 semanas seguidos de una dosis de mantenimiento de 800-1000UI diarios de VitD3.
2. En la insuficiencia de Vit D se recomienda  800-1000UI diarios de VitD3 pero algunos requerirán más dosis.
3. Se recomienda el colecalciferol  más que el ergocalciferol.
4. Se realizará un control a los 3 meses y el objetivo control será niveles de 25OH superiores a >30 ng/ml.