Esta revisión sistemática con metaanálisis muestra que, en los pacientes diabéticos, el tratamiento con IECAs y con ARA2 presenta resultados cardiovasculares y renales similares. La combinación de diferentes fármacos inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona no aporta beneficios adicionales y puede aumentar el riesgo de efectos secundarios, por lo tanto no es recomendable su indicación.
Los fármacos inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA) son ampliamente utilizados para la prevención de los eventos cardiovasculares y renales en los pacientes con diabetes mellitus (DM). Se conocen tres grupos o clases de fármacos con este mecanismo de acción: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAs), antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (ARA2) y los inhibidores directos de la renina (ID) , principalmente el aliskireno. Aunque se conocen los efectos de clase de estos grupos fármacos, tenemos menos evidencias sobre las posibles diferencias entre ellos en cuanto a sus beneficios y su seguridad.
Esta revisión sistemática con metanálisis comparó los efectos cardiovasculares y renales de los IECAs, los ARA2 y los ID en pacientes adultos con DM tipo 1 y tipo 2. Se seleccionaron ensayos clínicos que compararan cualquiera de estos tratamientos entre sí, con placebo y con otros tratamientos antihipertensivos.
Después de realizar una búsqueda en Cochrane y en Pubmed, que también incluyó datos no publicados en los estudios, se seleccionaron 71 ensayos clínicos con 103.120 participantes. La mediana de seguimiento fue de 3.2 años. El 35% de los estudios presentaron un riesgo bajo de sesgo, el 13% un riesgo alto y en el 52% no se pudo determinar el riesgo de sesgo. Cabe destacar que el 70% de los ensayos estaban financiados por la industria. La media de edad de los pacientes fue de 60 años, el 61% eran hombres y la media del tiempo de evolución de la DM fue de 10.3 años. El 63% de los estudios incluyeron pacientes con DM2, el 5% con DM1 y el resto, ambos tipos de DM.
En comparación con los IECAs, ningún otro inhibidor del eje RAA, en monoterapia o en combinación, mostró reducciones estadísticamente significativas en los eventos cardiovasculares (muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio o ictus), con resultados similares en todos los grupos de tratamiento. Tampoco se observaron diferencias entre los diferentes grupos de fármacos, tanto en monoterapia como en combinación, con respecto al riesgo de progresión de enfermedad renal (doblaje de los niveles de creatinina y enfermedad renal terminal), la mortalidad por todas las causas, la angina de pecho o la hospitalización por insuficiencia cardiaca. En comparación al placebo, el tratamiento con inhibidores del eje RAA mostró reducciones en los eventos cardiovasculares, renales y la mortalidad cardiovascular.
En el caso del aliskireno, las evidencias fueron más limitadas y de menor calidad, por lo que no se pudieron extraer conclusiones definitivas sobre su efectividad. Por otra parte, los autores consideran que las evidencias actuales sobre los resultados cardiovasculares son claras y suficientes, pero que serían necesarios estudios adicionales no financiados por la industria que confirmaran los beneficios en cuanto a los resultados renales.
Hay que ser prudentes en la interpretación de los resultados de este metanálisis, teniendo en cuenta el riesgo de sesgo de los estudios, la diversidad de las poblaciones estudiadas y porque se basa en muchos casos en comparaciones indirectas. A pesar de las limitaciones mencionadas, la revisión corrobora que tanto los IECAs como los ARA2 presentan beneficios similares en los pacientes con DM y nos invita a mantener estos fármacos como tratamiento de primera línea, individualizando el tratamiento. Habrá que evitar en todos los casos la combinación de fármacos inhibidores del eje RAA ya que no aporta ningún beneficio y puede aumentar el riesgo de efectos adversos.
Catalá-López F, Macías Saint-Gerons D, González-Bermejo D, Rosano GM,
Davis BR, Ridao M, Zaragoza A, Montero-Corominas D, Tobías A, de la
Fuente-Honrubia C, Tabarés-Seisdedos R, Hutton B.
Cardiovascular and Renal Outcomes of
Renin-Angiotensin System Blockade in Adult Patients with Diabetes
Mellitus: A Systematic Review with Network Meta-Analyses.
PLoS medicine.
2016 Mar;
13
(3)
:e1001971.
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