Los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) constituyen uno de los grupos de fármacos más
consumidos en el mundo, y su prescripción está aumentando con el paso de
los años1 debido al aumento en la esperanza de vida y en la prevalencia de enfermedades reumáticas.
Hoy
en día, sus propiedades antiinflamatorias, antipiréticas y analgésicas
están ampliamente aceptadas. Sin embargo, su uso no es inocuo y está
asociado a un amplio espectro de efectos adversos, siendo las
complicaciones gastrointestinales (GI) y cardiovasculares (CV) las más
importantes.
A pesar
de tener una eficacia similar para controlar el dolor, individualmente
los AINE son variables en su perfil de seguridad. Los AINE clásicos
conllevan un aumento significativo del riesgo GI y CV. Dentro de los
AINE clásicos el riesgo de complicaciones GI varía de manera individual
según el fármaco que utilicemos2,
la dosis administrada y la presencia de otra serie de factores de
riesgo no relacionados con el fármaco. La aparición en el mercado de
AINE inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs) introdujo altas
expectativas al presentar una eficacia similar a la de los AINE clásicos
pero con un perfil de toxicidad GI más seguro3. Con posterioridad, la observación de un aumento en la frecuencia de eventos CV4
enfrió estas expectativas. Por último, la demostración de la capacidad
de los AINE para producir lesiones significativas en el tracto digestivo
inferior, acompañado de la ausencia de una terapéutica efectiva para su
prevención, complica aún más el proceso de toma de decisiones. Por todo
lo anteriormente descrito, el correcto manejo del paciente que requiere
la toma de AINE se ha convertido en un reto para la práctica clínica
habitual, ya que deben tenerse en cuenta muchos factores para una
correcta prescripción, y el médico ha de enfrentarse a este escenario
clínico cada vez con más frecuencia. Por lo tanto, las sociedades
científicas deben dotar a los médicos de herramientas en forma de guías
de práctica clínica y algoritmos de actuación claros y basados en la
evidencia actual para facilitar así el adecuado manejo de estos
pacientes5.
Hoy
en día está demostrado que los AINE (tradicionales y coxibs) pueden
lesionar todo el tracto GI, si bien hay diferencias claras entre AINE
tradicionales y coxibs en este aspecto. El espectro de la
gastroenteropatía inducida por AINE es amplio1 and 6,
tanto en el tipo de lesiones como en su distribución dentro de tracto
GI, pudiendo variar desde petequias, pasando por úlceras, hasta
complicaciones graves como la hemorragia, la perforación e incluso la
muerte.
Más del 40% de los consumidores de AINE presentarán síntomas referidos al tracto GI alto durante el tratamiento, siendo los más frecuentes el reflujo gastroesofágico y los síntomas dispépticos 7.
Un metaanálisis de la Cochrane concluyó que el celecoxib producía menos
úlceras y menos abandono del tratamiento por efectos secundarios GI que
los AINE tradicionales8.
Desgraciadamente, la aparición de síntomas no es predictiva de
existencia de lesión mucosa, ya que se ha demostrado que en un 50% de
los casos los pacientes con síntomas no tienen lesiones endoscópicas y
que el 50% de los pacientes con una complicación de úlcera péptica no
habían tenido síntomas previos 7 and 9. Aproximadamente del 1 al 4% de los pacientes sufrirán úlceras sintomáticas o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE durante los primeros 6-12 meses de tratamiento 10.
El
manejo de los pacientes que van a recibir tratamiento con AINE debe ir
precedido siempre y de manera obligatoria de una correcta valoración del riesgo GI individual.
Los factores que aumentan el riesgo de padecer una complicación GI han
sido identificados y establecidos e incluyen, por orden de importancia 11 and 12:
- 1.
- Historia previa de úlcera péptica (complicada o no).
- 2.
- Edad ≥ 65 años, siendo especialmente relevante con edad > 70 años.
- 3.
- Uso de 2 o más AINE simultáneamente.
- 4.
- Uso concomitante de antiagregantes, anticoagulantes, corticoides o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
- 5.
- Infección por Helicobacter pylori.
- 6.
- Comorbilidad grave.
En
función de la presencia o ausencia de estos factores se establecen 3
grupos de riesgo distintos, y de la inclusión de cada paciente en uno de
ellos dependerá la estrategia de prevención GI que debemos adoptar:
- -
- Bajo riesgo: sin factores de riesgo y que no toman aspirina (ácido acetilsalicílico [AAS]) a dosis bajas, con una tasa de < 1,5 eventos por cada 100 pacientes-año.
- -
- Riesgo moderado: pacientes sin historia ulcerosa y no anticoagulados que presentan 1-2 factores de riesgo y una tasa de 1,5-10 eventos por cada 100 pacientes-año.
- -
- Riesgo alto: historia de úlcera complicada, anticoagulados o > 2 factores de riesgo y una tasa de > 10 eventos por cada 100 pacientes-año.
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