3 clics. To Add ezetimibe, really IMPROVE-IT? ¡Mucho ruido y pocas nueces!.

Comptagotes (23/12/2015)

Gladys Bendahan
Ezetimiba, aunque disminuir los valores del colesterol de LDL (cLDL), no había demostrado beneficios de morbimortalidad. Se sospechaba que podría estar relacionada con incrementos de cáncer.
Resumen del estudio IMPROVE-IT
 En los 10 días posteriores de presentar un síndrome coronario agudo (IAM, con o sin incremento de ST o alto riesgo de angina inestable), 18.144 pacientes de 50 o más años con niveles de cLDL entre 50-100 mg / dl si tomaban hipolipemiantes previamente, o entre 50 a 125 mg / dl en pacientes naif, fueron asignados a recibir diariamente de forma aleatoria ezetimiba 10 mg + simvastatina 40 mg o placebo + simvastatina 40 mg.

En caso de no alcanzar valores de cLDL <100 mg / dl, se aumentaba a 80 mg de simvastatina hasta que la FDA publicó la alerta de seguridad desaconsejando esta dosificación. En estos casos se pauta una estatina de mayor potencia.
Los criterios clave de exclusión fueron: cirugía de puente aortocoronario programada, filtrado glomerular menor a 30 ml / min, hepatopatía activa o tratamiento previo con estatinas más potentes que simvastatina 40 mg. Alrededor del 75% de los pacientes eran hombres, con una edad media de 60 años. Dos tercios no habían recibido nunca tratamiento hipolipemiante.

A los 7 años de tratamiento se encontró una modesta diferencia de 2 puntos en la variable principal combinada de muerte de origen cardiovascular, IAM no mortal, angina inestable con ingreso, revascularización coronaria y ACV no mortal: 32,7% vs 34,7 % (HR: 0,94; IC95% 0,89-0,99; p = 0,016), principalmente por una reducción de IAM no fatales. No hubo diferencias en la mortalidad global (15,4% vs 15,3%).

 La proporción de efectos adversos musculares, hepáticos y de cáncer fue similar en los dos grupos.

 Cabe destacar y tener en cuenta las siguientes limitaciones:

1) Sólo un 29,2% de los pacientes terminaron el estudio, lo que en cuestionaría la validez interna. Hubo un 42% de abandonos y el resto de participantes requirieron una estatina más potente.
 2) La validez externa también estaría comprometida, ya que el beneficio se limita a un perfil de pacientes muy concreto que se aleja del conjunto de pacientes de la práctica diaria.
 3) No ha sido comparado con el gold estándar: altas dosis de atorvastatina.


Repercusiones en la práctica clínica
Ezetimiba disminuye modestamente el riesgo cardiovascular cuando se añade a dosis moderadas de estatina (simvastatina 40 mg).
Teniendo en cuenta:
1. las limitaciones del estudio,

2. que el beneficio obtenido se reduce a la mitad del tratamiento de referencia (atorvastatina 80 mg) y que requiere 5 años más de tratamiento (RAR 2%; NNT = 50 en 7 años vs RAR 3.9%; NNT 26 en 2 años)

3. y que no hay evidencia en prevención primaria,

 las recomendaciones de uso se mantienen a ser una alternativa en pacientes con SCA que no toleren la terapia intensiva con estatinas.