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La hipertensión afecta aproximadamente a 1000 millones de adultos en
todo el mundo. Entre las personas de más de 50 años, la hipertensión
sistólica es la forma más común de hipertensión. La presión sistólica es
más importante que la diastólica como factor pronóstico independiente
de episodios coronarios, accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia
cardíaca y nefropatía terminal. El estudio Global Burden of Disease
identificó la hipertensión como el principal factor de riesgo, entre 67
factores estudiados, de muerte y años de vida perdidos durante 2010.
Estudios clínicos mostraron que el tratamiento de la hipertensión disminuye el
riesgo de enfermedades cardiovasculares, entre ellas un ACV nuevo (en
un 35 - 40%), el infarto de miocardio (en un 15 - 25%) y la
insuficiencia cardíaca (en hasta el 64%). Sin embargo, no se sabe a
ciencia cierta cuál es el descenso tensional deseable.
Estudios de observación mostraron aumento progresivo del riesgo
cardiovascular a medida que la presión sistólica aumenta por encima de
115 mm Hg, pero la evidencia disponible de estudios aleatorizados,
controlados en la población general de pacientes con hipertensión sólo
documenta el beneficio de lograr una presión sistólica < 150 mm Hg.
En un estudio de pacientes con diabetes mellitus tipo 2,la tasa de
episodios cardiovasculares importantes fue similar con el descenso
tensional por debajo de 120 mm Hg y el descenso habitualmente
recomendado de menos de 140 mm de Hg, aunque la tasa de ACV fue menor
con menos de 120 mm Hg. Un estudio reciente con pacientes que habían
sufrido un ACV comparó el tratamiento para bajar la presión sistólica a
menos de 130 mm Hg con el tratamiento para bajarla a menos de 150 mm Hg y
no mostró beneficios significativos del objetivo de menor presión con
respecto al riesgo global de otro ACV, pero sí un beneficio
significativo con respecto al riesgo de ACV hemorrágico.
La hipótesis de que disminuir la presión arterial a menos de 120 mm
Hg reduciría los episodios clínicos más que el objetivo estándar fue
designada por un grupo de especialistas del National Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI) en 2007 como la hipótesis más importante a probar acerca de la
prevención de las complicaciones de la hipertensión entre pacientes sin
diabetes. Este artículo muestra los resultados principales del estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial
(SPRINT), que comparó el beneficio del tratamiento de la presión
sistólica para lograr menos de 120 mm Hg con el tratamiento para lograr
menos de 140 mm Hg.
Métodos
SPRINT fue un estudio aleatorizado, controlado, abierto, efectuado en
102 centros médicos de los EEUU. Los requisitos para los participantes
fueron: tener por lo menos 50 años, presión sistólica de 130 -180 mm Hg y
aumento del riesgo cardiovascular (es decir uno o más de los
siguientes: enfermedad cardiovascular clínica o subclínica que no fuera
ACV; enfermedad renal crónica, salvo riñón poliquístico, con una
filtración glomerular estimada (FGe) de 20 a menos de 60 ml por minuto
por 1.73 m2 de superficie corporal; riesgo a 10 años de enfermedad
cardiovascular del 15% o mayor sobre la base de la puntuación de riesgo
de Framingham, o 75 o más años. Se excluyeron los pacientes con diabetes
mellitus o ACV previo.
Se asignó a los participantes idóneos a un objetivo tensional <140
mm Hg (grupo de tratamiento estándar) o <120 mm Hg (grupo de
tratamiento intensivo). Los participantes y el personal del estudio
sabían a qué grupo estaba asignado cada participante, pero no así
quienes evaluaban los resultados.
Tras la aleatorización, los tratamientos antihipertensivos se
ajustaron según el grupo asignado. Los algoritmos terapéuticos fueron
similares a los empleados en el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD). Se incluyeron todas las clases principales de
antihipertensivos en la lista de medicamentos posibles y se
proporcionaron sin cargo a los participantes.
El protocolo estimuló, pero no exigió, el empleo de fármacos con la
mayor evidencia de reducción de los episodios cardiovasculares, entre
otros los diuréticos tiacídicos, los diuréticos del asa (para los
participantes con nefropatía crónica grave) y los bloqueantes
beta-adrenérgicos (par aquéllos con enfermedad coronaria). Se estimuló
el empleo de clortalidona como el principal diurético tiacídico y de
amlodipina como el principal bloqueante de los canales de calcio.
Los medicamentos para los participantes del grupo de tratamiento
intensivo se ajustaron mensualmente para lograr una presión sistólica
<120 mm Hg. Para los del grupo de tratamiento estándar, los
medicamentos se ajustaron para lograr una presión sistólica de 135 - 139
mm Hg. Se estimularon los cambios de los hábitos de vida como parte de
la estrategia terapéutica.
Los datos demográficos se obtuvieron antes de iniciar el estudio, al
igual que los datos clínicos y de laboratorio, que se obtuvieron e ese
momento y ulteriormente cada 3 meses. Se empleó una entrevista
estructurada en ambos grupos cada 3 meses para obtener información del
propio paciente sobre episodios cardiovasculares. Se obtuvieron
historias clínicas y electrocardiogramas para documentar los episodios.
Los episodios adversos graves se definieron como aquéllos que fueron
mortales o potencialmente mortales, que produjeron discapacidad
clínicamente significativa o persistente, que exigieron hospitalización
prolongada o que a criterio de los investigadores representaban un
peligro significativo para el participante. Los siguientes son algunos
trastornos monitoreados se consideraron como episodios adversos cuando
se evaluaron en un servicio de urgencias: hipotensión, síncope, caídas
perjudiciales, alteraciones electrolíticas y bradicardia.
Criterios de valoración
El principal criterio de valoración compuesto fue infarto del
miocardio, síndrome coronario agudo que no produjo infarto del
miocardio, ACV, insuficiencia cardíaca aguda descompensada o muerte por
causas cardiovasculares. Los criterios de valoración secundarios fueron
los componentes individuales del criterio principal de valoración
compuesto, la muerte por cualquier causa y la combinación del criterio
principal o la muerte por cualquier causa.
Los criterios de valoración renales fueron diferentes según los
pacientes. En aquéllos con nefropatía crónica (FGe <60 ml por minuto
por 1,73 m2) se consideró un criterio compuesto de FGe del 50% o más o
la aparición
de nefropatía terminal que exigió diálisis o trasplante renal. En los
participantes sin enfermedad renal crónica al inicio del estudio, el
criterio de valoración renal fue la disminución de la FGe del 30% o más a
un valor inferior a 60 ml por minuto por 1.73 m2. Los casos nuevos de
albuminuria, (duplicación del índice albúmina urinaria en mg/creatinina
en g de menos de 10 a inicio a más de 10 durante el seguimiento, también
fueron un criterio de valoración renal.
Resultados
Se incorporaron un total of 9361 participantes entre noviembre de
2010 y marzo de 2013. La intervención se interrumpió antes de su término
tras una mediana de seguimiento de 3,26 años (el estudio se había
planificado para 5 años), debido a una tasa significativamente menor de
los criterios principales de valoración en el grupo de tratamiento
intensivo que en el grupo de tratamiento estándar (1,65% por año vs.
2,19% por año; índice de riesgo con el tratamiento intensivo, 0,75;
intervalo de confianza del 95% [IC], 0,64 - 0,89; P<0,001).
Presión arterial
Ambas estrategias terapéuticas produjeron una diferencia rápida y considerable
de la presión sistólica entre los dos grupos. A 1 año la presión
sistólica media fue 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y
136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar, es decir una diferencia
de 14,8 mm Hg. La presión diastólica media a 1 año fue 68,7 mm Hg en el
grupo de tratamiento intensivo y 76,3 mm Hg en el de tratamiento
estándar. Durante los 3,26 años de seguimiento, la presión sistólica
media fue 121,5 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y 134,6 mm Hg
en el de tratamiento estándar y la cantidad media de medicamentos
antihipertensivos fue 2,8 y 1,8, respectivamente.
Criterios de valoración
Un episodio del criterio de valoración principal se confirmó en 562
participantes - 243 (1,65% por año) en el grupo de tratamiento intensivo
y 319 (2,19% por año) en el grupo de tratamiento estándar. La
separación en el criterio principal de valoración entre los grupos fue
aparente a 1 año.
Se produjeron 365 muertes- 155 en el grupo de tratamiento intensivo y
210 en el grupo de tratamiento estándar (índice de riesgo, 0,73; IC del
95%, 0,60 – 0,90; P = 0,003). La diferencia de mortalidad
entre los grupos fue aparente aproximadamente a los 2 años. El riesgo
relativo de muerte por causas cardiovasculares fue un 43% menor con la
intervención intensiva que con el tratamiento estándar (P = 0,005).
Entre los participantes con nefropatía crónica antes del inicio del
estudio, no se observó diferencia significativa entre los grupos en el
criterio de valoración compuesto de disminución de la FGe del 50% o más o
el desarrollo de nefropatía terminal, aunque el número de episodios fue
pequeño. Entre los participantes que no padecían nefropatía crónica al
inicio, la incidencia del criterio de valoración definido por
disminución de la FGe del 30% o más a menos de 60 ml por minuto por 1,73
m2 fue mayor en el grupo de tratamiento intensivo que en el tratamiento
estándar (1,21% por año vs. 0,35% por año
(índice de riesgo 3,49; IC del 95%, 2,44 – 5,10; P<0,001).
Episodios adversos graves
Se produjeron episodios adversos graves en 1793 participantes en el
grupo de tratamiento intensivo (38,3%) y en 1736 participantes en el
grupo de tratamiento estándar (37,1%) (índice de riesgo con el
tratamiento intensivo, 1,04; P = 0,25). Los episodios adversos
graves de hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas y daño renal
agudo o insuficiencia renal aguda fueron más frecuentes en el grupo de
tratamiento intensivo que en el de tratamiento estándar. Un total de 220
participantes en el grupo de tratamiento intensivo (4,7%) y 118
participantes en el grupo de tratamiento estándar (2,5%) experimentaron
episodios adversos graves relacionados con la intervención (índice de
riesgo, 1,88; P<0,001).
Discusión
El estudio SPRINT mostró que entre adultos hipertensos, pero sin
diabetes, el descenso de la presión arterial a menos de 120 mm Hg, en
relación con el objetivo estándar de menos de 140 mm Hg, produjo tasas
significativamente menores de episodios cardiovasculares mortales y no mortales y de muerte por cualquier causa.
Los participantes asignados al grupo de tratamiento intensivo, en
relación con aquéllos asignados al grupo de tratamiento estándar,
tuvieron un riesgo relativo del criterio principal de valoración un 25%
menor; además, el grupo de tratamiento intensivo tuvo menores tasas de
varios otros parámetros de valoración importantes, entre ellos la
insuficiencia cardíaca (riesgo relativo 38% menor), la muerte por causas
cardiovasculares (riesgo relativo 43% menor) y la muerte por cualquier
causa (riesgo relativo 27% menor). Estos beneficios con respecto al
criterio principal de valoración y a la muerte fueron constantes en
todos los subgrupos prespecificados, incluidos los participantes de 75
años o más.
Debido en parte a la disminución menor que la esperada de la FGe y a
la terminación precoz del estudio, el número de problemas renales fue
pequeño. Entre los participantes con nefropatía crónica antes del inicio
del tratamiento, el número de participantes con disminución de la FGe
del 50% o más o que llegó a la nefropatía terminal durante el estudio no
fue significativamente diferente entre ambos grupos.
Entre los participantes que no padecían nefropatía crónica al inicio,
la disminución de la FGe del 30% o más a un valor inferior a 60 ml por
minuto por 1,73 m2 fue más frecuente en el grupo de tratamiento
intensivo que en el otro grupo (1,21% por año vs. 0,35% por año).
Entre todos los participantes, el daño renal agudo o la insuficiencia
renal aguda fue más frecuente en el grupo de tratamiento intensivo que
en el grupo de tratamiento estándar. Estas diferencias pueden haber
estado relacionadas con el efecto hemodinámico intrarenal reversible de
la mayor reducción tensional y el mayor empleo de diuréticos,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes de
los receptores de angiotensina en el grupo de tratamiento intensivo.
Los resultados del estudio SPRINT aportan considerablemente a la
evidencia de los beneficios del descenso de la presión sistólica,
especialmente en pacientes mayores con hipertensión.
Un componente importante de la controversia sobre la elección del
objetivo tensional fueron los datos insuficientes sobre los riesgos y
los beneficios de objetivos para la presión arterial menores a 150 mm
Hg. El estudio SPRINT proporciona evidencia de beneficios para una meta
tensional más baja aún que la recomendada actualmente para la mayoría de
los pacientes con hipertensión.
Es inevitable comparar entre el estudio SPRINT y el ACCORD, porque
ambos analizaron objetivos idénticos para la presión arterial (<120
mm Hg vs. <140 mm Hg). En contraste con los datos del SPRINT, los
beneficios cardiovasculares y sobre la mortalidad observados en el
estudio ACCORD no fueron estadísticamente significativos y fueron de
menor magnitud.
La diferencia en los resultados entre ambos estudios podría ser
debida a las diferencias en el diseño de los mismos, a las interacciones
terapéuticas o al azar.
En el estudio ACCORD, el objetivo tensional más bajo se asoció con un
41% de menor incidencia de ACV que con una presión más alta. El grupo
de tratamiento intensivo en el SPRINT tuvo una de incidencia de ACV un
11% menor, valor no significativo.
En el estudio SPRINT, se observaron diferencias significativas entre
los grupos en algunos efectos adversos que se atribuyeron a la
intervención. La hipotensión ortostática observada durante alguna visita
de control fue menos frecuente en el grupo de tratamiento intensivo que
en el grupo de tratamiento estándar (P = 0,01), pero el
síncope fue más común entre los participantes del grupo de tratamiento
intensivo que en el del otro grupo (3,5% vs. 2,4%,
P = 0,003), al igual que la hipotensión (3,4% vs. 2,0%, P<0,001).
Hubo mayores tasas de daño renal agudo o insuficiencia renal aguda en
el grupo de tratamiento intensivo. Es necesario contrapesar los efectos
adversos con los beneficios con respecto a episodios cardiovasculares y
muerte que se asocian con el tratamiento intensivo de la presión
sistólica.
Las fortalezas del SPRINT son el gran tamaño de la
muestra, la diversidad de la población (incluida una gran proporción de
pacientes de 75 años o más) y el éxito para lograr la diferencia
prevista de la presión sistólica entre los dos grupos durante todo el
estudio. El no poder generalizar los resultados a poblaciones no
incluidas en el estudio- como personas con diabetes, con ACV previo o
personas menores de 50 años- es una limitación.
Los resultados del SPRINT plantean cuestiones prácticas importantes.
El descenso dela presión arterial a menos de 140/90 mm Hg se logró sólo
en alrededor del 50% de la población general de los EEUU, lo que sugiere
que aún lograr estas cifras es difícil. Tras excluir a los pacientes
con hipertensión más grave, el descenso a menos de 120 mm Hg exigió, en
promedio, un antihipertensivo más. Estas observaciones sugieren que
lograr una presión sistólica menor de 120 mm Hg en la población total de
pacientes con hipertensión sería más difícil y llevaría más tiempo que
lograr el objetivo de 140 mm Hg y también exigiría un mayor costo en
medicamentos y más visitas al médico.
En conclusión, tener como objetivo una presión
sistólica menor de 120 mm Hg, en relación un menos de 140 mm Hg, en
pacientes en alto riesgo de episodios cardiovasculares, pero sin
diabetes, produjo menores tasas de episodios cardiovasculares
importantes no mortales y de muerte por cualquier causa. Sin embargo,
algunos efectos adversos se produjeron frecuencia significativamente
mayor con el objetivo más bajo.
Comentario y resumen: Dr. Ricardo Ferreira
ZONA DE SALUD DE OFRA BLOG DOCENTE DEL CENTRO DE SALUD OFRA DELICIAS-MIRAMAR
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