El nervio radial se origina de una rama no
terminal del fascículo posterior del plexo braquial. Pasa por el
brazo, primero en el compartimento posterior del brazo, y luego en
el compartimento anterior del brazo, de donde continúa hasta el
antebrazo y brazo
Se han descrito tres zonas donde es posible que aparezcan cuadros compresivos del nervio radial
y pueden tener varias etiologías:
- Septo intermuscular lateral del brazo, especialmente cuando se producen fracturas desplazadas de húmero.
- El sitio más frecuente de compresión es en la
parte proximal del antebrazo en el área donde el músculo
supinador forma un arco fibroso por donde penetra la rama
interosea posterior (la llamada arcada de Fröhse).
- Tercio distal del antebrazo, sólo de la zona sensitiva superficial.
La compresión del nervio radial en
diferentes puntos a lo largo de su curso pueden causar denervación
de los músculos extensores/supinador y entumecimiento o parestesias
en la distribución del nervio sensorial radial. El resultado puede
ser dolor, debilidad y disfunción.
El nervio radial controla el movimiento del músculo tríceps
ubicado en la parte posterosuperior del brazo. También controla la
capacidad para flexionar la muñeca hacia atrás y ayuda con el
movimiento y la sensibilidad de la muñeca y la mano.
De los 3 nervios principales del
miembro superior que pueden sufrir compresión, el nervio radial es
el menos frecuentemente afectado.
Etiología
Parálisis del nervio radial
La parálisis del nervio radial en el
brazo con mayor frecuencia es causada por la fractura del húmero,
especialmente en el tercio medio (fractura de Holstein-Lewis) o en
la unión de los tercios medio y distal. El nervio puede ser
comprimido por el tabique intermuscular lateral. Esta parálisis
puede aparecer de forma aguda en el momento de la lesión, secundaria
a la manipulación de la fracturar, o de un callo exuberante. Otras
causas menos comunes de la parálisis del nervio radial en el brazo
incluyen la compresión en el arco fibroso de la cabeza lateral del
músculo tríceps y compresión por un músculo accesorio
subescapular-redondo mayor-dorsal.
Síndrome del túnel radial
Este diagnóstico es muy controvertido
y se piensa que es el resultado del uso excesivo. Algunos autores
creen que el síndrome del túnel radial puede representar un síndrome
temprano de la compresión del nervio interóseo posterior (rama
profunda del nervio radial). Los sitios de compresión incluyen las
bandas fibrosas insertadas a la articulación radiocapitelar, vasos
recurrentes radiales, el origen tendinoso del extensor radial corto
del carpo, el origen tendinoso del supinador (es decir, arcada de
Frohse), y engrosamientos fibrosos dentro y en el margen distal del
supinador.
Síndrome del nervio interóseo
posterior
La etiología del síndrome del nervio
interóseo posterior es similar a la del síndrome del túnel radial.
La compresión se cree que se producen después de despegar las ramas
a los extensores radiales de la muñeca y el nervio sensitivo radial.
Después de salir del supinador, el nervio puede ser comprimido antes
de que se bifurca en ramas medialea y laterales, causando una
parálisis completa de los extensores digitales y desviación
dorsorradial de la muñeca secundaria a parálisis del extensor
cubital del carpo.
Si se produce la compresión después de que se bifurque el nervio, se
produce parálisis selectiva de los músculos, dependiendo de qué rama
se tratara. La compresión de la rama medial causa parálisis de los
extensor cubital del carpo, extensor del meñique, y extensor común
de los dedos. La compresión de la rama lateral causa parálisis del
abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo
del pulgar, extensor y propio del índice. Más comúnmente, el
atrapamiento se produce en el borde proximal del supinador.
Otras etiologías posibles de disfunción del nervio interóseo
posterior son los traumatismos (fracturas de Monteggia, sinovitis
(reumatoide), tumores y lesiones iatrogénicas.
Síndrome de Wartenberg,
descrito en 1932, es el atrapamiento esencialmente de la rama
sensitiva superficial del nervio radial.
Hay muchos factores que pueden
contribuir al desarrollo del síndrome de Wartenberg.
Las causas más frecuentes de la
compresión de la rama sensitiva superficial del nervio radial son:
-
Sobreesfuerzo
-
Bandeletas de la fascia de los
extensores radiales del carpo, largo y corto.
-
Variaciones anatómicas
-
Trauma (fracturas, contusiones…)
-
Enfermedad de De Quervain
-
Masa (tumores, lipomas…)
-
Diabetes mellitus
-
Cirugías previas
-
Relojes de pulsera muy ajustados
-
Exposición repetida a frío
intenso
El sitio anatómico de compresión corresponde al
tránsito del nervio de su posición submuscular debajo del supinador
largo a su posición subcutánea en el extensor radial largo del
carpo. Especialmente con la pronación, estos 2 músculos pueden crear
un efecto como de tijera comprimiendo el nervio sensitivo radial.
Fisiopatología
La lesión del nervio secundaria a la compresión o
tracción depende de la intensidad y duración.
Seddon ha clasificado las lesiones nerviosas en 3 categorías:
- Neuropraxia, es un episodio
transitorio de parálisis motora con poca o ninguna disfunción
sensorial o autónoma. No se produce interrupción del nervio o su
vaina. Con la retirada de la fuerza de compresión, la
recuperación debe ser completa.
- Axonotmesis, es una lesión del nervio
más severa en la que hay interrupción del axón, pero con el
mantenimiento de la vaina de Schwann. Se produce una
parálisis motoras, sensoriales, y autónoma. La recuperación
puede ocurrir si la fuerza de compresión se retira en el momento
oportuno y si el axón se regenera.
- Neurotmesis, es la lesión más grave.
El nervio y la vaina se interrumpen. Aunque puede producirse la
recuperación, nunca es completa, secundaria a la pérdida de la
continuidad del nervio.
Sunderland ha clasificado lesión del nervio en 5
categorías:
- La primera es similar a la neuropraxia.
- La segunda es semejante a axonotmesis.
- La tercera,
- La cuarta, y quinta grados corresponden a
diversos grados de neurotmesis.
Manifestaciones clínicas
La parálisis del nervio radial
La parálisis del nervio radial en el tercio medio
del brazo se caracteriza por paresia o parálisis de todos
 los
extensores de la muñeca y los dedos, así como los supinadores del
antebrazo. Muchas lesiones proximales pueden afectar también al
tríceps. El entumecimiento o adormecimiento se produce en el aspecto
dorsorradial de la mano y la cara dorsal de la mitad proximal de los
3 primeros dedos. La sensibilidad sobre el antebrazo distal y
lateral se suministra por el nervio cutáneo antebraquial lateral y
por lo tanto se conserva.
l
Síndrome del túnel radial
Síndrome del túnel radial se caracteriza por dolor
urente o quemante en la parte proximal anterolateral del antebrazo
en la región del cuello radial. Este síndrome suele aparecer en
personas cuyo trabajo
requiere la extensión del codo repetitivo o la rotación del
antebrazo. La sensibilidad máxima se encuentra a 4 dedos distal al
epicóndilo lateral, en comparación con la epicondilitis lateral, en
el que el máximo dolorimiento está por lo general directamente sobre
el epicóndilo. Los síntomas se intensifican mediante la extensión
del codo y la pronación del antebrazo. Además, la supinación activa
resistida y la extensión del dedo largo causa dolor. generalmente no
hay debilidad y adormecimiento.
Síndrome del nervio interóseo posterior
Los pacientes con síndrome del nervio interóseo
posterior se presentan con debilidad o parálisis de la muñeca y
extensores de los dedos . El dolor puede estar presente, pero por lo
general no es un síntoma
 primario.
Los intentos de extensión activa de la muñeca a menudo resultan en
una débil desviación dorsorradial debido a la preservación de los
extensores radiales de la muñeca pero con la participación del
extensor cubital del carpo y extensor común de los dedos. Estos
pacientes no tienen un déficit sensorial.
En raras ocasiones, la compresión del nervio
interóseo posterior puede ocurrir después de la bifurcación en las
ramas medial y lateral. La participación de la rama medial
selectiva causa parálisis de los extensor cubital del carpo,
extensor del meñique, y extensor común de los dedos. Con la
compresión de la rama lateral, se produce parálisis del abductor
largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del
pulgar y extensor propio del índice.
Síndrome de
Wartenberg
Los pacientes con el diagnóstico de síndrome de
Wartenberg se quejan de dolor y parestesias en la superficie radial
dorsal del antebrazo con irradiación al dorso del pulgar y del
segundo y tercer dedos. Con frecuencia refieren aumento de los
síntomas con el movimiento de la muñeca o aparecen cuando se
aprietan los dedos pulgar e índice. Estos pacientes presentan la
prueba de Tinel positiva cuando se percute sobre el ligamento
carpiano palmar. El paciente refiere la sensación como un pinchazo o
una descarga eléctrica sobre la estiloides radial. Al tratarse de un
nervio sensitivo, hay trastornos sensitivos, pero no existe atrofia.
La hiperpronación del antebrazo puede causar un signo de Tinel
positivo. Un alto porcentaje de estos pacientes en la exploración,
revelan hallazgos similares a los de la tenosinovitis de Quervain.
Diagnóstico
Estudios por imágenes
Radiografías
Ante una sospecha de atrapamiento del nervio
radial en el brazo, obtener radiografías para detectar o descartar
una fractura, callo de fractura, o tumor como la causa del
atrapamiento.
En el síndrome del túnel radial y el síndrome del
nervio interóseo posterior, obtener radiografías para detectar o
descartar la presencia de fracturas del codo o antebrazo, luxaciones
o inestabilidades, tumores y artrosis.
Resonancia magnética
Es útil en la detección de tumores, tales como
lipomas y ganglios, así como aneurismas y sinovitis reumatoide.
Electromiografía (EMG) y estudios de conducción
nerviosa
Los resultados son anormales en lesiones del
nervio radial en el tercio medio y distal del húmero. La EMG ayuda a
localizar el sitio de la lesión y ayuda a monitorizar la
recuperación del nervio a través del tiempo. El EMG puede no ser
positivo durante 3-6 semanas después de la lesión. A los 4 meses
después de la lesión, la recuperación del nervio debe ser
demostrable. El EMG puede realizarse inicialmente para proporcionar
una línea de base, pero a menos que haya una sección del nervio, no
se observaron cambios durante 3-6 semanas.
En el síndrome del túnel radial todos los
resultados de las pruebas de electrodiagnóstico se encuentran dentro
de los límites normales.
En el síndrome del nervio interóseo posterior,
los estudios de conducción nerviosa y EMG generalmente son anormales
y ayudan a determinar el sitio de la compresión. Estos resultados
pueden no ser anormal durante 3-6 primeras semanas después de la
lesión. Los EMG de serie por lo general no son necesarios una vez
establecido el diagnóstico, pero se puede utilizar para documentar
la mejora o empeoramiento de la función nerviosa. Si la rama medial
del nervio interóseo posterior se comprime, el EMG y estudios de
conducción revelan una función anormal del extensor cubital del
carpo, el extensor común de los dedos, y el extensor del meñique. Si
sólo está comprimida la rama lateral, entonces hay función anormal
del abductor largo del pulgar, extensor largo y corto del pulgar, y
el extensor propio del índice. El sitio de la compresión está
localizada por que toda las funciónes proximales a la compresión son
normal y todas las funciones distales a la compresión son anormales.
Procedimientos de Diagnóstico
Con el fin de ayudar a diferenciar la
epicondilitis lateral del síndrome del túnel radial, se
puede usar una inyección de cortisona y anestésico local. La
inyección en el área del epicóndilo lateral debe resolver casi todos
los síntomas de la epicondilitis lateral, al menos temporalmente.
Una inyección de cortisona y lidocaína en la zona del túnel radial
generalmente no resuelve, o lo hace incompletamente el malestar.
En la enfermedad de Quervain, una
inyección de cortisona y anestésico local en la vaina del tendón del
extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar alivia los
síntomas de inmediato y, a veces de forma permanente. Una inyección
de cortisona y lidocaína en la zona de compresión del nervio radial
superficial provoca que los síntomas disminuyan, sin embargo,
entumecimiento en la distribución del nervio sigue, y cuando la
inyección se desvanece, los síntomas vuelven. El signo de Tinel es
positivo en los pacientes con síndrome de Wartenberg pero por lo
general no en aquellos con enfermedad de Quervain. Las 2
enfermedades pueden estar relacionados. La inflamación de la
enfermedad de Quervain puede provocar una inflamación del nervio.
Con una resolución de la primera enfermedad, la otra puede
desaparecer o ser tratados adecuadamente con una infiltración.
Tratamiento
Tratamiento médico
El tratamiento conservador varía de acuerdo con el
nivel y la causa de la neuropatía del nervio radial. Un período de
inmovilización y medicamentos anti-inflamatorios pueden disminuir la
hinchazón y mejorar los síntomas. Además, las férulas funcionales
ayudan a prevenir contracturas y mejorar la función mientras haya
signos de cicatrización del nervio. Por ejemplo, una férula
funcional adecuada para una parálisis alta incluye una férula
de extensión estática para la muñeca y un aparato de extensión
dinámica de las falanges proximales.
Los tratamientos iniciales para el síndrome
del túnel radial y el síndrome del nervio interóseo posterior
son similares. Las férulas y modificación de la actividad ayudan a
limitar la extensión repetitiva del codo, pronación del antebrazo y
flexión de la muñeca. Los medicamentos anti-inflamatorios y la
inyección de cortisona en la zona afectada se utilizan para ambas
condiciones, pero en el síndrome del nervio interóseo posterior, los
músculos debilitados serán protegidos con una férula de dorsiflexión
para la muñeca.
La compresión del nervio sensitivo radial
superficial en el antebrazo distal es mejor tratarla de
forma conservadora mediante la eliminación de cualquier posible
compresión externa, disminución de la inflamación mediante la
utilización de una férula de antebrazo con inmovilización de la
base del pulgar (permitiendo el movimiento de la interfalángica), y
la administración de medicamentos antiinflamatorios e infiltraciones
de cortisona. Las inyecciones para la enfermedad de Quervain deben
llenar el primer compartimento extensor, mientras que las del
síndrome de Wartenberg se colocan en el tejido subcutáneo dorsal al
compartimento. Si los síntomas no disminuyen después de 4-6 meses y
el diagnóstico es claro, se debe considerar la neurolisis o la
eventual escisión de un neuroma seguido de enterramiento de las
terminaciones nerviosas en el hueso.
Tratamiento quirúrgico
La exploración quirúrgica puede ser considerada
para una lesión compresiva crónica o transección.
La exploración quirúrgica con frecuencia está indicada para la
liberación del nervio de puntos de compresión en el antebrazo.
Es importante la localización de la lesión antes
de la cirugía a través de un EMG para ayudar a identificar qué
sección del nervio es la que más probablemente esté comprimida.
Cuando se sospecha la sección del nervio como el
mecanismo de la lesión, el tratamiento conservador durante varios
meses está indicado para asegurar que no se produzca ningún nuevo
rebrote del nervio clínicamente o por medio de electrodiagnóstico.
Si no se confirma la regeneración o la regeneración inadecuada,
puede estar indicada la exploración quirúrgica con una posible
re-anastomosis.
La transferencia tendinosa selectiva puede
permitir la extensión de los dedos y el pulgar en los casos de larga
duración en las lesiones del nervio radial irreparables.
No se ha llegado a un consenso respecto a la
necesidad y la oportunidad del tratamiento quirúrgico para tratar la
parálisis del nervio radial que acompañan a la fractura del húmero.
Expectativas (pronóstico)
Si la causa de la disfunción del nervio se puede identificar y
tratar con éxito, hay una buena posibilidad de una recuperación
total. En algunos casos, puede haber una pérdida parcial o completa
del movimiento o la sensibilidad.
La neuralgia puede ser muy incómoda y puede durar
mucho tiempo. Si esto sucede, puede ser necesaria la ayuda de un
centrode tratamiento del dolor.
Posibles complicaciones
- Deformidad de la mano que puede ir de leve a severa
- Pérdida parcial o total de la sensibilidad en la mano
- Pérdida parcial o total de los movimientos de la muñeca y la mano
- Lesión recurrente o inadvertida en la mano
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