“A aquellas personas que anhelan remediar los males del mundo les gusta ver las situaciones en términos claros y dicotómicos”
Geoffrey Rose inicia así su segundo capítulo de The Strategy Preventive Medicine. Dice así.
La aproximación médica inculcada en nuestras cabezas es que el mundo se divide en sanos y enfermos. El proceso tradicional de diagnóstico médico etiqueta en sanos y enfermos, en aquellos que tienen y los que no tienen (sigue diciendo Rose). Este simple modelo de enfermedad ha dominado siempre el pensamiento médico (y otros pensamientos de otras ciencias y de otras disciplinas). Pickering en 1954 cuestiona este principio. La idea de una clara distinción entre salud y enfermedad es un artefacto médico. La enfermedad y sus condiciones/factores de riesgo son procesos cuantitativos y no fenómenos categóricos (sí/no)
“Essential hypertension is a type of disease not hitherto recognized in medicine in which the defect is quantitative not qualitative. It is difficult for doctors to understand because it is a departure from the ordinary process of binary thought to which they are brought up. Medicine is the present state can count up to two but no beyond” (Pickering 1968)
Pero aunque la mayoría de los procesos no son binarios, son cuantitativos, con diferentes gradientes, se genera una situación ilógica porque muchas de las decisiones clínicas son dicotómicas (y necesariamente han de serlo, obvio). El paciente ha de quedar ingresado o se puede marchar a casa, es necesario dar ese tratamiento o no darlo, una operación ha de realizarse o no. Esto crea una situación ilógica. La enfermedad tiene un gradiente de severidad peo el manejo requiere un ambiguo sistema de etiquetado. Una situación ilógica: manejar situaciones complejas con decisiones binarias: hacer o dejar de hacer, tomar una decisión o tomar otra. Elegir, escojer, decidir, optar.
La reflexión de Rose-Pickering es muy interesante por su aplicación en el terreno de la clínica y de la salud pública (Fugelli en un clásico artículo volvería sobre ello). El manejo de la incertidumbre. La ausencia de educación para la incertidumbre. El paciente no entiende la incertidumbre con la que un clínico trata de manejar la incertidumbre para la que el paciente ni el propio clínico fueron educados. Puede interpretarse la incertidumbre como un signo de inmadurez intelectual o de ignorancia; la administración sanitaria no puede actuar con incertidumbre porque se interpretaría como inmadurez institucional o debilidad política y ante situaciones complejas también ha de actuar con decisiones dicotómicas. Y las incertidumbres , algún proceso de paleocortex supongo -esto no lo dice Rose- se comparte más con aquellas categorías de pares, con aquellas especies animales, con las que compartimos más afinidades pero menos con otros estamentos: incertidumbres entre pacientes, entre clínicos, entre gestores, entre epidemiólogos, entre sectores políticos, entre culturas y religiones…¿Entender que, como punto de partida, todas las decisiones que tomemos siempre tienen un grado, un porcentaje de equivocación?
Geoffrey Rose inicia así su segundo capítulo de The Strategy Preventive Medicine. Dice así.
La aproximación médica inculcada en nuestras cabezas es que el mundo se divide en sanos y enfermos. El proceso tradicional de diagnóstico médico etiqueta en sanos y enfermos, en aquellos que tienen y los que no tienen (sigue diciendo Rose). Este simple modelo de enfermedad ha dominado siempre el pensamiento médico (y otros pensamientos de otras ciencias y de otras disciplinas). Pickering en 1954 cuestiona este principio. La idea de una clara distinción entre salud y enfermedad es un artefacto médico. La enfermedad y sus condiciones/factores de riesgo son procesos cuantitativos y no fenómenos categóricos (sí/no)
“Essential hypertension is a type of disease not hitherto recognized in medicine in which the defect is quantitative not qualitative. It is difficult for doctors to understand because it is a departure from the ordinary process of binary thought to which they are brought up. Medicine is the present state can count up to two but no beyond” (Pickering 1968)
Pero aunque la mayoría de los procesos no son binarios, son cuantitativos, con diferentes gradientes, se genera una situación ilógica porque muchas de las decisiones clínicas son dicotómicas (y necesariamente han de serlo, obvio). El paciente ha de quedar ingresado o se puede marchar a casa, es necesario dar ese tratamiento o no darlo, una operación ha de realizarse o no. Esto crea una situación ilógica. La enfermedad tiene un gradiente de severidad peo el manejo requiere un ambiguo sistema de etiquetado. Una situación ilógica: manejar situaciones complejas con decisiones binarias: hacer o dejar de hacer, tomar una decisión o tomar otra. Elegir, escojer, decidir, optar.
La reflexión de Rose-Pickering es muy interesante por su aplicación en el terreno de la clínica y de la salud pública (Fugelli en un clásico artículo volvería sobre ello). El manejo de la incertidumbre. La ausencia de educación para la incertidumbre. El paciente no entiende la incertidumbre con la que un clínico trata de manejar la incertidumbre para la que el paciente ni el propio clínico fueron educados. Puede interpretarse la incertidumbre como un signo de inmadurez intelectual o de ignorancia; la administración sanitaria no puede actuar con incertidumbre porque se interpretaría como inmadurez institucional o debilidad política y ante situaciones complejas también ha de actuar con decisiones dicotómicas. Y las incertidumbres , algún proceso de paleocortex supongo -esto no lo dice Rose- se comparte más con aquellas categorías de pares, con aquellas especies animales, con las que compartimos más afinidades pero menos con otros estamentos: incertidumbres entre pacientes, entre clínicos, entre gestores, entre epidemiólogos, entre sectores políticos, entre culturas y religiones…¿Entender que, como punto de partida, todas las decisiones que tomemos siempre tienen un grado, un porcentaje de equivocación?
“This decision-taking underlies the process we choose to call ´diagnosis´but what that really means is that we are diagnosing `a case for treatment´Although the psychiatrist picks out certain individuals who are labelled as `cases of depression´what is really meant is ´cases for antidepressive treatment´, for depresssion itself occurs in all grades of severity and most never come to the psychiatrist´s attention”
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