Respuesta
La pregunta, tal y como está planteada, carece de datos que
se consideran fundamentales para poder aportar una respuesta
específicamente centrada en una situación clínica concreta (por ejemplo,
no se da información sobre la edad y el sexo del paciente, sobre si es
diabético o sobre sus posibles antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular [ECV]; tampoco ofrece las cifras del perfil lipídico del
sujeto en cuestión).
Asumiendo que se pretende conocer la indicación de tratamiento farmacológico para prevención primaria de la ECV en una persona con cifras de colesterol total y/o triglicéridos por encima del valor normal, la búsqueda se ha centrado en localizar guías de práctica clínica que aborden esta cuestión.
Tras la revisión de los documentos seleccionados (básicamente recientes guías de práctica clínica [GPC] y dos sumarios de evidencia) concluimos que a la hora de decidir iniciar tratamiento farmacológico en un sujeto con niveles elevados de colesterol (principalmente colesterol de lipoproteínas de baja densidad [LDL-C]) y/o de triglicéridos, es necesario estimar el riesgo cardiovascular (RCV) del sujeto (con las diferentes herramientas de evaluación con que se cuenta y que se recomiendan según el área geográfica y las características de la población), más que basarnos de forma aislada en las cifras específicas de los parámetros lipídicos.
En caso de cifras elevadas de LDL-C (≥190 mg/dl o > 240 mg/dl según el documento) también se recomienda tratamiento con estatinas independientemente de la estimación de RCV.
Y, respecto a los triglicéridos, ante valores muy elevados (hipertrigliceridemia [HTG] grave o severa: triglicéridos superiores a 1000 mg/dl) se plantearía iniciar tratamiento farmacológico (con un fibrato) con el objetivo de prevenir una pancreatitis.
La GPC sobre el manejo de los lípidos publicada por el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) en 2008(1) y actualizada en 2013(2), indica respecto a la prevención primaria en población general que:
La GPC del "American College of Cardiology / American Heart Association" (ACC/AHA)(4) recomienda, en adultos de 40 a 75 años sin ECV conocida y LDL-C entre 70 mg/dl (1,81 mmol/l) y 189 mg/dl (4,90 mmol/l), en base al cálculo del RCV mediante el uso de la herramienta “Pooled Cohort Equations CV Risk Calculator”, que:
Y, entre las recomendaciones de la GPC de la “Joint British Societies“ para la prevención de la ECV(6) se incluye:
Asumiendo que se pretende conocer la indicación de tratamiento farmacológico para prevención primaria de la ECV en una persona con cifras de colesterol total y/o triglicéridos por encima del valor normal, la búsqueda se ha centrado en localizar guías de práctica clínica que aborden esta cuestión.
Tras la revisión de los documentos seleccionados (básicamente recientes guías de práctica clínica [GPC] y dos sumarios de evidencia) concluimos que a la hora de decidir iniciar tratamiento farmacológico en un sujeto con niveles elevados de colesterol (principalmente colesterol de lipoproteínas de baja densidad [LDL-C]) y/o de triglicéridos, es necesario estimar el riesgo cardiovascular (RCV) del sujeto (con las diferentes herramientas de evaluación con que se cuenta y que se recomiendan según el área geográfica y las características de la población), más que basarnos de forma aislada en las cifras específicas de los parámetros lipídicos.
En caso de cifras elevadas de LDL-C (≥190 mg/dl o > 240 mg/dl según el documento) también se recomienda tratamiento con estatinas independientemente de la estimación de RCV.
Y, respecto a los triglicéridos, ante valores muy elevados (hipertrigliceridemia [HTG] grave o severa: triglicéridos superiores a 1000 mg/dl) se plantearía iniciar tratamiento farmacológico (con un fibrato) con el objetivo de prevenir una pancreatitis.
La GPC sobre el manejo de los lípidos publicada por el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) en 2008(1) y actualizada en 2013(2), indica respecto a la prevención primaria en población general que:
- Previamente
al inicio del tratamiento hipolipemiante se debe comenzar con dieta y
actividad física durante 6 meses. El tratamiento farmacológico debe
considerarse:
-
En las personas entre 40 y 75 años con un riesgo coronario entre el
10% y el 15% mediante la ecuación REGICOR tras la intervención sobre
otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, tabaquismo).
-
En las personas entre 40 y 75 años con un riesgo coronario entre el
10% y el 15% mediante la ecuación REGICOR y la presencia de otros
factores de riesgo no modificables (antecedentes familiares de muerte
coronaria prematura, antecedentes de Hipercolesterolemia familiar,
evidencia preclínica de arterioesclerosis).
-
En personas con cifras de colesterol total >320 mg/dl y/o 240 mg/dl de c-LDL).
-
Si el riesgo coronario es > 15% según la ecuación REGICOR.
-
En las personas entre 40 y 75 años con un riesgo coronario entre el
10% y el 15% mediante la ecuación REGICOR tras la intervención sobre
otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, tabaquismo).
- Y respecto al manejo de la hipertrigliceridemia indica que:
-
En pacientes con hipertrigliceridemia leve o moderada (niveles
<1000 mg/dl) no está indicado el tratamiento farmacológico. El
tratamiento inicial de estos pacientes debe dirigirse a los cambios en
el estilo de vida. Reducir el peso, reducir el consumo de carbohidratos
simples, reducir el consumo de alcohol, realizar ejercicio físico y
abandonar el consumo de tabaco son el primer paso en el tratamiento del
paciente con HTG.
-
No obstante, en pacientes con HTG leve o moderada, con riesgo
cardiovascular del 10-15% estaría indicado iniciar tratamiento
farmacológico si el paciente es diabético y se valoraría su indicación
cuando las medidas medidas higienicodietéticas no obtienen respuesta. En
estos casos la utilización de fibratos podría aumentar el riesgo de
pancreatitis mientras que el tratamiento con estatinas se asocia a un
menor riesgo de desarrollar esta afectación. En consecuencia, en caso de
decidir tratar a este grupo de pacientes el tratamiento de elección
serían las estatinas.
-
En pacientes con HTG leve o moderada y riesgo cardiovascular >
10-15% también se considera indicado el tratamiento con estatinas.
-
En los pacientes con cifras muy elevadas de TG ( HTG grave > 1000
mg/dl) aumenta el riesgo de pancreatitis. El nivel de TG a partir del
cual puede ocurrir una pancreatitis es desconocido, aunque se piensa que
son necesarios niveles de más de 1.000 mg/dl para inducirla. Por tanto,
en pacientes con HTG grave (> 1000 mg/dl) el tratamiento se basará
en la actuación sobre los estilos de vida, en la forma anteriormente
indicada, disminuir el consumo de grasas y además se iniciará
tratamiento farmacológico para evitar el riesgo de pancreatitis. Los
fibratos están considerados actualmente como el tratamiento
farmacológico más adecuado en los pacientes con HTG severa, ya que han
demostrado producir una importante reducción de los TG. Los fibratos
reducen el riesgo de eventos cardiovasculares mayores sin afectar a la
mortalidad total ni cardiovascular.
-
En pacientes con hipertrigliceridemia leve o moderada (niveles
<1000 mg/dl) no está indicado el tratamiento farmacológico. El
tratamiento inicial de estos pacientes debe dirigirse a los cambios en
el estilo de vida. Reducir el peso, reducir el consumo de carbohidratos
simples, reducir el consumo de alcohol, realizar ejercicio físico y
abandonar el consumo de tabaco son el primer paso en el tratamiento del
paciente con HTG.
La GPC del "American College of Cardiology / American Heart Association" (ACC/AHA)(4) recomienda, en adultos de 40 a 75 años sin ECV conocida y LDL-C entre 70 mg/dl (1,81 mmol/l) y 189 mg/dl (4,90 mmol/l), en base al cálculo del RCV mediante el uso de la herramienta “Pooled Cohort Equations CV Risk Calculator”, que:
- En personas sin diabetes:
-
Se trate a las personas con un riesgo estimado de ECV a los 10 años ≥ 7,5% con estatinas de moderada a alta intensidad.
-
Se considere ofrecer tratamiento con estatinas de moderada intensidad
en sujetos los que tienen un riesgo estimado de ECV a los 10 años de
entre el 5,0 y el 7,5%
-
Se trate a las personas con un riesgo estimado de ECV a los 10 años ≥ 7,5% con estatinas de moderada a alta intensidad.
- En las personas con diabetes:
-
Se trate al menos con estatinas de moderada intensidad.
-
Es razonable ofrecer tratamiento con estatinas de alta intensidad en
sujetos con un riesgo estimado de ECV a los 10 años ≥ 7,5%.
-
Se trate al menos con estatinas de moderada intensidad.
- Además, para los adultos con un C-LDL ≥190 mg/dl (4,92 mmol/l) se recomienda el tratamiento con estatinas de alta intensidad y considerar adicionalmente el uso de fármacos no-estatina para reducir más el LDL-C.
Y, entre las recomendaciones de la GPC de la “Joint British Societies“ para la prevención de la ECV(6) se incluye:
- Estimar tanto el riesgo de ECV a los 10 años como el riesgo a lo largo de la vida, excepto en pacientes que de forma clara tienen un alto riesgo.
- Administrar el tratamiento con estatinas en pacientes con un alto riesgo de ECV a lo largo de la vida.
- Los pacientes con enfermedad coronaria conocida (incluyendo infarto de miocardio, angina de pecho, y revascularización coronaria previa), otra ECV (como enfermedad sintomática de la arteria carotídea, enfermedad vascular periférica, aneurisma de la aorta abdominal), o con una combinación de factores de riesgo que resultan en un riesgo estimado de eventos cardiovasculares a los 10 años de más del 20% (según la “Framingham Risk Score”) se benefician claramente de tratamiento con una estatina (en un amplio rango de niveles basales de lípidos).
- Sin embargo, los pacientes sin ECV conocida tienen generalmente un riesgo basal de eventos cardiovasculares mucho menor y, como tal, el enfoque del tratamiento dependerá de la determinación del riesgo de ECV global, ya que el potencial de reducción del riesgo absoluto con el tratamiento de la hipercolesterolemia suele ser menor que en los pacientes con ECV establecida.
- Por tanto, en estos pacientes, en lugar de orientar el tratamiento en base a un valor específico del LDL-C, se sugiere el cálculo del riesgo basal de eventos cardiovasculares y el tratamiento con una estatina en aquellos pacientes en los que una reducción del 20 al 30% en los eventos se traduce en una reducción absoluta en los eventos suficientemente grande como para asumir los costes, inconvenientes y posibles efectos secundarios de la terapia diaria con estatinas. (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias)
- Se sugiere la toma de decisiones compartida con respecto al tratamiento farmacológico para los pacientes con un estimado el riesgo de ECV a 10 años del 12%, en base al mínimo perfil de daños y los beneficios sustanciales de la terapia de dosis moderada en este grupo de pacientes (fuerza de la recomendación débil).
- Se sugiere iniciar tratamiento con una estatina en dosis moderadas para los pacientes con un riesgo estimado de ECV a la 10 años del 12% o mayor (riesgo alto) (fuerza de la recomendación débil).
- Se sugiere considerar una estatina en dosis moderadas para los pacientes con un riesgo de ECV a 10 años entre el 6% y el 12% (riesgo intermedio) después de discutir los daños mínimos conocidos, los beneficios derivados de la limitada evidencia disponible, y una exploración de los valores y preferencias del paciente (fuerza de la recomendación débil).
- Las decisiones acerca de iniciar el tratamiento farmacológico deben basarse en el RCV global. Casi todos los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o con riesgo similar (múltiples factores de riesgo que confieren un riesgo a 10 años de ECV > 20%, según la “Framingham Risk Score”) requerirán terapia.
- Por lo general, se sugiere iniciar tratamiento con estatinas en pacientes con ECV o riesgo similar que tienen HTG moderada (200 a 500 mg/dl [2,3 a 5,7 mmol/l])
- Aunque la evidencia de alta calidad es deficiente, para la prevención primaria de la pancreatitis, también se sugiere iniciar tratamiento farmacológico para reducir los triglicéridos cuando la concentración en ayunas es superior a 1000 mg/dl (11,3 mmol/l).
- Para los pacientes con un nivel de triglicéridos por encima de 500 mg/dl (5,7 mmol/l) en los que está indicada la terapia farmacológica, se sugiere el tratamiento con un fibrato (tales como fenofibrato), seguido por la adición de una estatina una vez que los niveles de triglicéridos han bajado.
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