Preevid. Evidencias para reducir la toxicidad renal por contrastes iodados ¿supresión de metformina y de bloqueantes del SRA?.

De acuerdo con la información contenida en sumarios de evidencia^(1,2) y en las guías de práctica clínica revisadas^(3,4,5) , y en relación a las dudas planteadas para reducir la incidencia de nefrotoxicidad por contrastes iodados (NFCI) administrados en estudios de imagen, sería recomendable:

• administrar la menor dosis  y el menor volumen posible de contraste; sin que se explicite cual es el método de elección para establecer el mejor cálculo de la dosis máxima segura.
• sobre los bloqueantes del sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA), es un tema controvertido, recomendando algunos suspenderlo en pacientes con una disminución de la tasa de filtrado glomerular; sobre todo en pacientes que lo toman de forma crónica.
• en relación a la metformina, su empleo no está asociado a una mayor incidencia de NFCI y la recomendación de suprimirla dos días antes de realizar la prueba, en los pacientes con una tasa de filtración glomerular reducida, está justificada por evitar la posibilidad de que se complique una NFIC con una acidosis láctica.

Sobre la dosis segura de contraste iodado:

• Los sumarios de evidencia ^(1,2) y guías de práctica clínica ^(3,4) recomiendan  administrar el menor volumen y la menor dosis posible de contraste iodado. Es recomendable revisar, en el texto completo de  estos documentos, el conjunto de recomendaciones que se ofrecen para reducir la incidencia de NFCI, que pasa siempre por valorar detalladamente la necesidad de la prueba y la posibilidad de otras alternativas diagnósticas. Así mismo ofrecen distintas opciones para, dependiendo de la prueba a realizar y el problema de salud que la origina, poder reducir la dosis de contraste necesaria sin que disminuya la calidad técnica de la prueba. Una de las guías ⁽³⁾ especifica que la dosis de contraste debe ser expresada indicando volumen y concentración (gramos de iodina) y que se debe estimar para cada paciente la tasa de filtración glomerular (TFGe).
• Hemos identificados varios estudios de cohortes o series de pacientes  que evalúan diferentes indicadores para establecer la dosis máxima de contraste iodado que estaría asociada a una menor incidencia de NFCI.
  • En pacientes a los que se realiza una coronariografía o intervención coronaria percutánea:
    • Dos estudios mostraron una relación con la presencia de NFCI, cuando la relación de volumen total de contraste administrado y la dosis máxima (calculada con la fórmula 5x peso corporal en Kg/ cifra de creatinina en suero) era mayor de 1^(6,7). 
    • Otro⁽⁸⁾ encontró la asociación entre NFCI cuando la  razón entre volumen de contraste y la TFGe (VC/TFGe) fue mayor  de 1.
    • En una amplia serie retrospectiva⁽⁹⁾ la NFIC se asoció a la relación entre el volumen administrado y aclaramiento de creatinina .
    •  Un estudio prospectivo⁽¹⁰⁾ mostró un valor predictivo similar para la razón de VC/ TFGe y el cálculo de VC/ dosis máxima (definida ésta por 5 x peso/creatinina). Cuando se utilizaban ambos índices combinados, aumentaba el valor predictivo para la presencia de NFIC.
  • En 415 pacientes, a los que se les implantó mediante cateterismo una válvula aórtica, se calculó un indicador en base a la cifra de creatinina en suero y al peso corporal (Volumen de contraste x cifra de creatinina/ peso corporal). La incidencia de NFIC se asoció a las cifras más elevadas de este indicador⁽¹¹⁾.
  • 143 pacientes, con insuficiencia renal, a los que se les realizó una tomografía computarizada( TC) abdominal con contraste con dosis reducidas (de acuerdo con una razón menor de 1 de VC/TFGe) se comparó con 327 pacientes en los que se realizó el TC sin reducir la dosis; sin que se encontraran diferencias en la incidencia de NFIC⁽¹²⁾.

Sobre los bloqueantes del SRAA:

• Los sumarios^(1,2) concluyen que la información es controvertida y contradictoria. Aunque algunos estudios han señalado que puede afectar a la frecuencia de NFIC, no está claro el beneficio de la suspensión previa de los bloqueantes del SRAA; siendo necesario la realización de más estudios para poder establecer recomendaciones clínicas. 
• Un metaanálisis  publicado en 2015⁽¹³⁾ incluyó 12 estudios con un total de 4.493 pacientes a los que se les realizó un estudio radiológico con contraste iodado, sin que encontraran diferencias en la incidencia de NFCI entre los que utilizaban bloqueadores del SRAA y los que no lo utilizaban. Entre los usuarios crónicos la no suspensión del fármaco antes de la prueba se asoció a una mayor incidencia de NFIC, pero no fue así en los pacientes que llevaban poco tiempo utilizándolo.
• Otro metaanálisis centrado en pacientes a los que se realizó coronariografía o intervención coronaria percutánea incluyó 14 estudios con 7.288 pacientes que recibieron bloqueantes de SRAA de forma crónica, y  8.159 pacientes que tomaron placebo ó que habían iniciado recientemente el fármaco⁽¹⁴⁾. El riesgo de NFIC fue mayor entre los que tomaban bloqueantes SRAA de forma crónica. La magnitud de la asociación fue estadísticamente significativa en los estudios observacionales; pero no en los ensayos clínicos aleatorizados. 

Sobre la metformina:

• El sumario de Dynamed⁽²⁾ y dos guías de práctica clínica^(4,5) indican que no se ha demostrado que el empleo de metformina se asocie a una mayor frecuencia de NFIC y que la supresión de este fármaco, antes de realizar la prueba de imagen, tiene como objetivo evitar la presencia de acidosis láctica en pacientes con NFIC. 
  • La guía Europea⁽⁵⁾ detalla que:
    • los pacientes con TFGe igual o superior a 60 ml/min/1.73m2 (IRC estadios 1 y 2) pueden continuar tomando metformina sin cambios.
    • los pacientes con TFGe de entre 30 y 59 ml/min/1.73 m2 (IRC estadio 3):
      • los pacientes que van a recibir un medio de contraste intravenoso con TFGe igual o superior a 45 ml/min/1.73 m2 pueden continuar tomando metformina sin cambios.
      • los pacientes que van a recibir un medio de contraste intraarterial y aquellos que van a recibirlo intravenoso con una TFGe de entre 30 y 44 ml/min/1.73 m2, deben suspender la toma de metformina 48 h antes de la administración del medio de contraste y deben reiniciar su toma 48 h después de la administración del contraste solamente si la función renal no se ha deteriorado.
    • en los pacientes con TFGe menor de 30 ml/min/1.73 m2 (IRC estadios 4 and 5), o con proceso intercurrente que provoque hipoxia o deterioro de la función hepática, la metformina está contraindicada y deben evitarse los medios de contraste yodados.
  •  En una serie de casos , que incluyó 98 pacientes diabéticos que tomaban metformina y a los que se realizó un TC con contraste, en los pacientes sin insuficiencia renal previa la incidencia de NFIC fue del 0%. En los pacientes con insuficiencia renal previa, en los que se suprimió la metformina 2 días antes de realizar la prueba, la incidencia fue del 4,7%⁽¹⁵⁾.

Referencias (15):

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