Preevid. Candidiasis vulvovaginal en portadoras de un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel.

En base a la información consultada, aunque la utilización como método contraceptivo de un dispositivo intrauterino (DIU) hormonal (liberador de levonorgestrel; DIU-LNG) se ha asociado a candidiasis vulvovaginal (CVV), los datos respecto a esta asociación son controvertidos y no consistentes.
Aparentemente las usuarias de un DIU-LNG pueden tener una mayor presencia a nivel vulvovaginal de Candida pero no parece aumentar la incidencia de CVV sintomática.
En el sumario de evidencia de Dynamed sobre la CVV⁽¹⁾ y en dos revisiones narrativas (una sobre esta patología⁽²⁾ y otra sobre los efectos adversos relacionados con el uso de los DIU⁽³⁾) se describe una relación entre el uso de este método contraceptivo y la CVV. Sin embargo, en el sumario de evidencia de Uptodate⁽⁴⁾ se menciona que se ha asociado la CVV con el uso de dispositivos contraceptivos como las esponjas vaginales, los diafragmas y los DIUs, pero no de forma consistente.
Respecto al uso concreto del DIU-LNG, en una guía de práctica clínica de 2012⁽⁵⁾ se indica que aunque las usuarias de este tipo de DIU presentan en la citología cervical una mayor presencia de Candida conforme avanza el tiempo desde la inserción, las tasas de infección sintomática no cambiaron significativamente.
Se apoya la guía en la información que aportan dos estudios de cohortes^(6,7) en los que se evaluó la incidencia de alteraciones microbiológicas y citológicas vaginales en mujeres que utilizaban un DIU-LNG:

• En uno de los estudios, de 2008⁽⁶⁾, se informó de los resultados citológicos postinserción de 187 mujeres portadoras de un DIU-LNG. Durante los 7 años de seguimiento, se encontró una alta frecuencia de candidiasis desde el cuarto hasta el séptimo año de uso en comparación con el primer año de uso (la incidencia de candidisis fue del 2,1% en el primer año y del 4,3%, 6,3% , 8,9% y 7,1% en los años de seguimiento 4, 5, 6 y 7, respectivamente). No fueron encontrados resultados significativos con respecto a las anomalías citopatológicas u otras alteraciones microbiológicas después de la inserción del DIU-LNG. Su conclusión fue que el  uso del DIU-LNG puede asociarse, en algunos usuarias y después de largos períodos de utilización, con una mayor predisposición para la candidiasis vaginal. No obstante, debe tenerse en cuenta que en el estudio no se recogieron datos sobre sintomatología por lo cual no es posible conocer la relevancia clínica de la presencia de candidiasis en los frotis cervicovaginales.
• En el estudio retrospectivo de Donders et al de 2011⁽⁷⁾, se analizaron los datos de  286 mujeres a las que se les había realizado una prueba de Papanicolaou antes y de 1 a 2 años después de la colocación de un DIU-LNG. Las muestras se revisaron a ciegas y se valoró la presencia de flora vaginal anormal, vaginosis bacteriana, vaginitis aerobia o vaginitis por Candida. Centrandonos en la vaginitis por Candida, antes de la inserción del DIU-LNG, fue diagnosticada colonización por Candida en el 4,2%, y en el  5,9% (p = 0,4) después de la inserción. En general, en las usuarias de un DIU-LNG no se desarrollaron diferentes tasas de flora vaginal anormal, vaginosis bacteriana, vaginitis aerobia o vaginitis por Candida en los 1-2 años después de la inserción del dispositivo. Sin embargo, en las mujeres en las que se insertó un DIU- LNG por primera vez (n= 231), la prevalencia de las infecciones combinadas (vaginosis bacteriana, vaginitis aerobia y vaginitis por Candida) fue de 38 (16,5%) antes de la inserción frente a 59 (25,6%) después de 1 año (odds ratio [OR] 1,7: intervalo de confianza [IC] 95%: 1;1 a 2,8; p = 0,02).

De publicación posterior se ha identificado un estudio comparativo⁽⁸⁾ en el cual se analizan los hallazgos microbiológicos y citológicos cervicovaginales de 108 usuarias de un DIU de cobre y en 42 mujeres con un DIU-LNG (antes de la inserción del dispositivo y después de 12 meses). Con respecto a la citología cervical, la presencia de cambios inflamatorios inespecíficos fue más frecuente (pero no de manera significativa, p = 0,062) después de un año de uso de un DIU de cobre, mientras que su prevalencia se mantuvo sin cambios entre las mujeres con un DIU-LNG. También la colonización por Candida spp. y las infecciones por micoplasma se diagnosticaron significativamente más a menudo después de un año de uso de un DIU de cobre. Se concluía en el estudio que el uso de un DIU de cobre, pero no la de un DIU-LNG, se asoció con una alteración de la flora vaginal y mostró una tendencia hacia una mayor frecuencia de cambios inflamatorios no específicos en la citología cervical.

Referencias (8):

1. Dynamed Editorial Team. Intrauterine device (IUD). Updated 2015 Jun 09. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed
2. Hardeman J, Weiss BD. Intrauterine devices: an update. Am Fam Physician. 2014 Mar 15;89(6):445-50. [Resumen] [Consulta: 02/07/2015]
3. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007 Jun 9;369(9577):1961-71. [Resumen] [Consulta: 02/07/2015]
4. Sobel JD. Candida vulvovaginitis.This topic last updated: Jun 05, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
5. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Management of Vaginal Discharge in Non-Genitourinary Medicine Settings. Clinical Effectiveness Unit. February 2012. [Texto Completo] [Consulta: 02/07/2015]
6. Lessard T, Simoes J, Discacciati MG, Hidalgo M, Bahamondes L. Cytological evaluation and investigation of the vaginal flora of long-term users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS). Contraception 2008; 77: 30–33. [Resumen] [Consulta: 02/07/2015]
7. Donders G, Berger J, Heuninckx H, Bellen G, Cornelis A. Vaginal flora changes on Pap smears after insertion of levonorgestrel-releasing intrauterine device. Contraception 2011; 83: 352–356. [Resumen] [Consulta: 02/07/2015]
8. Erol O, Simavlı S, Derbent AU, Ayrım A, Kafalı H. The impact of copper-containing and levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptives on cervicovaginal cytology and microbiological flora: a prospective study. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2014 Jun;19(3):187-93. [Resumen] [Consulta: 02/07/2015]