Recientemente
publicábamos el relato del ascenso y caída de la familia de
antidiabéticos orales llamadas glitazonas: pésima investigación
centrada en “bajar el azúcar”, ocultación de datos y organismos públicos
reguladores de los medicamentos que buscan beneficiar a las compañías más que
proteger a los ciudadanos de fármacos dañinos. El resultado: más de
80.000 muertes y eventos cardiovasculares graves provocados por la
glitazona Avandia, solo en EE.UU.
Des Spence hablaba hace unos años de mala medicina en el tratamiento de la diabetes
tipo 2.
NoGracias denunciaba recientemente la colusión de
intereses entre asociaciones profesionales e industria farmacéutica.
Rafa Bravo ha publicado en su blog, la traducción de un
editorial de la revista American Family Physician que reclama un
cambio de enfoque en el tratamiento de la diabetes que se aleje del simplista,
inútil y peligroso control estricto del azúcar.
Al igual que con la osteoporosis, es necesario un cambio radical,
porque la estrategia terapéutica actual de la diabetes tipo 2 solo
beneficia a la industria farmacéutica y a sus dóciles colaboradores
profesionales.
Diabetes
tipo 2: La actualización de la evidencia requiere una toma de
decisiones actualizada
Editorial
de Allen F. Shaughnessy, Deborah R. Erlich y David C. Slawson,
publicado en Am Fam Physician 01 de julio
2015; 92 (1): 22.
El
tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 parece simple:
intentar llevar a cerca de la normalidad los niveles de glucosa en sangre en
ayunas y de la Hemoglobina glicosilada (Hgb A1C). Sin embargo, como se explica
en el artículo de George et al.
publicado en este número de la AFP, la normalización de los niveles de
glucosa en la sangre beneficia sólo a un pequeño subconjunto de pacientes.
Los niveles de Hgb A1C deberían ser lo suficientemente bajos como para
disminuir los síntomas, pero no tanto como para correr el riesgo de
hipoglucemia. Para muchos pacientes, este rango es de 8% a 9%, con un nivel de
glucosa en sangre en ayunas de menos de 200 mg por dl (11.1 mmol por
L).
Esta nueva y
relajada meta será tal vez desconcertante para muchos pacientes. Pero no
debería serlo. Aunque las guías de práctica clínica se están poniendo al
día, los datos que refutan el beneficio del control glucémico estricto han
estado disponibles durante mucho tiempo. El U.K. Prospective Diabetes Study,
publicado hace 17 años, no encontró beneficio del control intensivo de la
glucosa en la mortalidad y limitado, si alguno, en la morbilidad. Como el
artículo del Dr. George menciona, otros tres estudios confirmaron la falta de beneficios
en mortalidad o morbilidad.
Así que ¿por
qué seguimos sobre-tratando la hiperglucemia? Aunque hay una presión del
marketing farmacéutico, los llamados indicadores de calidad y los incentivos de
pago por desempeño han tenido un papel importante. Una gran parte de la
aceptación general de que “menos es mejor” depende de la falsa creencia de que
un enfoque fisiopatológico para la toma de decisiones es siempre correcto.
Parecería lógico que la reducción de los niveles de glucosa en sangre debería
dar lugar a mejores resultados en los pacientes. Pero no lo hace. Hoy en día,
un paciente de edad avanzada con diabetes tipo 2 tiene más probabilidades de
ser hospitalizados por hipoglucemia severa que por hiperglucemia.
¿Cómo
mataremos este dragón? En primer lugar, la ilusión tiene que desparecer. El
objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 2 es ayudar a los pacientes a
vivir vidas más largas, saludables y productivas. Por desgracia, la
normalización de los niveles de glucosa en sangre con farmacología no logra
este objetivo. Aparte de la metformina, que ha demostrado que disminuye la
mortalidad independiente de su efecto sobre los niveles de glucosa, todos los
demás medicamentos para la diabetes disponibles tratan números (cifras de
glucosa), no pacientes.
En segundo
lugar, tenemos que cambiar la forma en que tomamos decisiones. La educación
actual se centra demasiado en la fisiopatología de la enfermedad. Como
resultado, la atención médica actual trata al individuo como un complejo
problema de ingeniería. A través de una cadena de razonamiento que vincula
los síntomas y hallazgos clínicos con la disfunción subyacente de órganos,
tejidos, e inclusos células, se transfigura a los pacientes en puzzles
lógicos para los que ideamos tratamientos dirigidos a la eliminación de
la anomalía. Este enfoque no funciona para la diabetes tipo 2. En cambio,
durante nuestro proceso de toma de decisiones, tenemos que poner más peso en
la investigación que apoya el objetivo de una mejor salud y una vida más larga
y productiva para los pacientes.
Todavía hay espacio para la experiencia clínica. Muchos pacientes no “encajan” en la evidencia actual, y los médicos tienen que improvisar y tener en cuenta los mejores resultados de investigación disponibles, su propia experiencia, y las necesidades y valores de sus pacientes. Algunos pacientes, a pesar de la evidencia, querrán reducir agresivamente sus niveles de glucosa en sangre. Para otros, sin embargo, tenemos que volver a centrarnos en ayudarles a vivir más tiempo y mejor. Para la diabetes tipo 2, esto significa el abandono de un control estricto de la glucosa en sangre para la mayoría de los pacientes, y hacer frente a los riesgos, como el tabaquismo, la hipertensión y la hiperlipidemia que es lo que realmente marca la diferencia.
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