Tras más de cincuenta entradas en
nuestro blog, creemos que nuestra posición respecto al tema de la
relación entre la industria farmacéutica y los profesionales ha quedado
bastante clara. En relación a dicha postura, se comenta a veces nuestro radicalismo,
en ocasiones como halago y en otras como crítica, achacándosenos un
posicionamiento exagerado en la forma y en el fondo. De ahí el (tal vez
llamativo) título de esta entrada. Y conste que no nos consideramos ni
radicales (porque dicha palabra, a fuerza de uso y abuso, apenas llega
ya a significar algo) ni mucho menos antisistema (por mucho que el
sistema, tal y como está montado, tampoco nos guste).
Quizás abundando en tal radicalidad
recogemos hoy un documento realizado por la Consejería de Sanidad del
Gobierno de Canarias y el Servicio Canario de las Salud (entidades sin
duda merecedoras de críticas pero, en principio, difícilmente
catalogables como organizaciones radicales o grupos antisistema). Se trata de la publicación Infarma vol 3 nº 3, de junio de 2011, cuya lectura recomendamos encarecidamente y que enlazamos a continuación:
Y creemos que merece la pena recoger textualmente algunos de sus párrafos:
En los últimos años existe una tendencia hacia un mayor uso de los AA [antipsicóticos atípicos], especialmente
risperidona, olanzapina y quetiapina, basándose en sus aparentes
ventajas en cuanto a eficacia y perfil de efectos adversos. Sin embargo,
estos argumentos teóricos entran en disonancia con varios estudios que
señalan que no son mejor tolerados que los típicos (2,3).
En la esquizofrenia, dos metaanálisis (2,3) muestran que la eficacia de los AA no
es superior a la de los de primera generación, excepto para la
clozapina, que es eficaz en pacientes resistentes a otros antipsicóticos
(4) y cuyo uso se debe reservar para esta indicación por sus graves
efectos hematológicos (requiere controles hematológicos estrictos).
En el tratamiento de los SPCD [síntomas psicopatológicos y de conducta en demencia],
los AA no han sido superiores al haloperidol y en algunos ensayos
clínicos ni a placebo (5-7). Una reciente revisión de la Cochrane (8)
sugiere que la risperidona y la olanzapina presentan una moderada
eficacia para reducir la agresividad en los pacientes con demencia, pero
que debido al aumento significativo de eventos cardiovasculares no
deberían usarse de forma sistemática para dichos pacientes (de los AA,
la risperidona es el único aceptado en el SPCD en pacientes con demencia
y en períodos menores de 6 semanas. El resto no tienen esta indicación
en ficha técnica por su desfavorable relación riesgo-beneficio o
ausencia de evidencias sobre su eficacia).
Los AA presentan efectos
adversos como trastornos metabólicos (aumento de peso, hiperglucemia) y
cardiovasculares (prolongación del intervalo QT, accidentes
cerebrovasculares) y pueden llevar a largo plazo a consecuencias
sanitarias como la diabetes o cardiopatía isquémica (9-15), por lo que
se recomienda realizar previamente y durante el tratamiento con AA
controles clínicos (peso, presión arterial) y analíticos (glucemia y
perfil lipídico) que deben repetirse mientras dure el tratamiento.
La importancia de la prescripción por principio activo en este campo es de vital importancia, pues con estas tres moléculas [risperidona, olanzapina, quetiapina] se podría producir un ahorro superior a 4,5 millones de euros/año.
El trabajo merece ser leído
completo, se lo aseguramos. Transcribiremos ahora, también textualmente
sus recomendaciones finales. La negrita es nuestra:
- Se aconseja iniciar los tratamientos con antipsicóticos de primera generación, y reservar los atípicos cuando no hay respuesta a éstos o bien desarrollen cuadros extrapiramidales.
- En pacientes con riesgo de trastornos metabólicos o cardiovasculares se recomienda el uso de antipsicóticos de primera generación.
- La eficacia de los antipsicóticos de primera generación y de los atípicos es prácticamente la misma pero hay variabilidad de respuesta y efectos adversos.
- Debemos de ser extremadamente cuidadosos a la hora de la prescripción en pacientes ancianos con demencia y utilizarlos el menor tiempo posible (máximo seis semanas sugún ficha técnica) para evitar efectos extrapiramidales, metabólicos y cardiovasculares. En estos pacientes usar solo los antipsicóticos típicos o la risperidona.
- Se recomienda, en todos los casos, prescribir por principio activo, que permite pagar el menor precio posible por cada molécula.
La verdad es que, una vez más,
nos quedamos impresionados por la discordancia entre estas
recomendaciones y la práctica clínica habitual. Discordancia que, en
nuestra opinión, deberíamos tratar de reducir. Evidentemente, y haciendo
un poco de abogados del diablo, la crítica a este trabajo es fácil: claro, lo único que el Servicio Canario de Salud quiere es ahorrar como sea y le dan igual los pacientes, no como a nosotros. Creemos que esta crítica se responde desde dos ángulos:
En primer lugar, nos parece que
este trabajo plantea una preocupación real acerca de los efectos
secundarios de los antipsicóticos. Nos parece menos perjudicial sufrir
un cuadro extrapiramidal agudo con un antipsicótico típico que engordar
20 kg o desarrollar una diabetes con un atípico. Además, el primer
cuadro se detecta y se pueden tomar medidas para controlarlo (medicación
anticolinérgica, disminución de dosis del antipsicótico, cambio del
mismo) pero, cuando aparece el segundo cuadro ya no es tan fácil perder
esos kilos y es imposible que desaparezca esa diabetes. El peor cuadro
extrapiramidal es la discinesia tardía, pero aparece tanto con típicos
como con atípicos, por desgracia.
En segundo lugar, y por supuesto
partiendo de que la eficacia de los típicos es igual y la seguridad no
es peor (¿es mejor 15 kg de aumento de peso y un colesterol de 400 o un
temblor en las manos?,) nos parece evidente que la cuestión de la
diferencia de coste es fundamental. Lo hemos repetido mil veces, pero no
nos cansamos: cinco millones de parados, reducción de nuestro poder
adquisitivo cercana al 10%, bajas sin cubrir, residentes en formación
que irán a la calle (pese a lo cual, muchos de ellos siguen alegremente
prescribiendo marcas... qué curiosa es la naturaleza humana...), 9.400
milones de euros de déficit sanitario en las Comunidades Autónomas...
Señores, esta crisis no es una sequía que se soluciona esperando a que
llueva. Nunca volveremos a la situación previa. Llevábamos años y años
oyendo hablar del déficit en sanidad, de que un día explotaría y a ver
qué pasaba... Pues bien: explotó ayer. Y muchos parece que no se quieren
dar por enterados.
De todas maneras, la publicación
del Servicio Canario de Salud no se apoya en la nada, sino que tiene
detrás una amplia bibliografía que la sustenta y que también
consideramos conveniente revisar (lo sentimos, viene sin pichigüilis, qué le vamos a hacer). Simplemente copiando cualquiera de las referencias y pegándola en el buscador Google Académico
(o en Google mismo probablemente también), se puede acceder en muchos
casos a los artículos completos de forma libre y gratuita. En algunos
casos hay que abrir una cuenta gratis y sólo unos pocos son de pago,
pero te dejan acceder al abstract sin coste. Vamos, que no parece que la
financiación de la generosa industria farmacéutica sea imprescindible
para estar actualizado y bien formado. Nosotros estamos contentos con nuestro nivel de actualización y formación, aunque sólo es nuestra opinión, claro.
Por terminar diremos, en lo referente a la cuestión de qué es o no ser radical, que si se entiende que somos radicales porque estamos radicalmente en contra
de la injerencia de la industria farmacéutica en la ética de nuestra
profesión y en la contaminación de la información científica y
tecnológica de la misma, así como radicalmente a favor del
bienestar de los pacientes y de la sostenibilidad del sistema público de
salud, en ese caso no tenemos más remedio que admitir que somos
radicales. Confesamos nuestro crimen.
Pero no nos arrepentimos.
Porque, pese a ciertos comentarios, nuestra radicalidad no
significa ahorrar de cualquier manera sacrificando al paciente.
Significa dar al paciente los fármacos más eficaces y seguros o, si no
hay diferencia en dichos aspectos o las diferencias se equilibran, como
sucede en el caso de los antipsicóticos típicos y atípicos según la
bibliografía independiente, dar los fármacos más baratos. Porque para la salud del paciente también es imprescindible que el sistema sanitario público no entre en quiebra.
Porque si lo hace (y a lo mejor no es una perspectiva tan absurda como
quisiéramos porque Grecia parece estar a punto y entró en la Unión
Europea antes que nosotros), entonces no habrá dinero para más fármacos,
ni para contratos de psiquiatras, ni para pisos supervisados, ni para
pensiones dignas, ni para otras muchas cosas que nuestros pacientes
necesitan...
En fin, lo de siempre, que ojalá que estemos exagerando. De verdad.
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