Doctor en Castilla. ¿Ha desaparecido el “periodo de oro” para suturar una herida?

Con bastante frecuencia atendemos a personas que acuden con una herida que se han hecho hace más de 6 horas, que es el tiempo que clásicamente se ha establecido como el límite para suturar una herida. ¿Por qué 6 horas y no 7 ó 5 u 8? Nadie sabe responderlo: “toda la vida se ha hecho así…” “a partir de las 6 horas están contaminadas…”
El argumento de que estén contaminadas siempre me ha resultado curioso: te puedes abrir la crisma en un estercolero, pero tras unos buenos chorretones de suero fisiológico seguidos de un antiséptico a gusto del consumidor, se sutura y a correr. Sin embargo, si te cortas con un cuchillo recién lavado y acudes a Urgencias 6 horas y 1 minuto después, esa herida está irremediablemente contaminada y es imposible de reparar.
Este dogma de la Medicina, como casi todos, tiene su origen en la autoridad de un experto. En este caso se trata de un estudio de Paul Leopold Friedrich (el de “hacer un Friedrich”) publicado en 1898. Como aún faltaban varias décadas para que naciera el primer defensor de los derechos de los animales, le pareció oportuno practicar heridas en cerdos de Guinea, contaminarlas con basura y estiércol y estudiar cuánto tiempo tardaban en infectarse. De esta forma estableció que 6 horas era el límite para que una herida de esas características sucediera tal cosa.
Tal fue el impacto que tuvo el hallazgo del bueno de Friedrich que parece que nadie lo cuestionó en 90 años. Ni qué decir tiene que con los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia, los hallazgos del médico alemán quedan bastante en entredicho. Un estudio publicado en 1988 con bastantes deficiencias metodológicas no encontró mayores tasas de infección en heridas que se habían suturado en las primeras 19 horas.
El primer estudio de cierto tamaño y calidad sobre el tema lo publicaron en 2010 unos holandeses. 425 pacientes a los que se suturó heridas independientemente del tiempo que llevaran abiertas fueron revisados 7-10 después. De las 45 heridas que llevaban más de 6 horas abiertas, solo 3 se infectaron (6,7%), mientras que se infectó el 9,1% de las heridas que llevaban menos de 6 horas de evolución. Los autores concluían que se debían suturar todas las heridas, independientemente del tiempo de evolución, pues no existían pruebas que apoyaran el “dogma de Friedrich”.
Esta conclusión podría matizarse en el sentido de que desconocemos si podría existir un límite superior de tiempo para suturar la herida: en su estudio solo había 5 pacientes con heridas de más de 19 horas de evolución, por lo que no podíamos afirmar con tanta rotundidad que se puedan suturar todas las heridas.
El panorama parece mucho más claro desde la publicación el pasado mes de febrero de un estudio multicéntrico en el que se evaluó prospectivamente a 2.663 pacientes que acudieron con diferentes tipos de heridas no causadas por mordeduras. Se evaluaron 27 variables diferentes entre características de la herida, del paciente y del tratamiento.
El título del artículo es suficientemente elocuente: “¿Ha desaparecido el “periodo de oro” para el tratamiento de las heridas?” La tasa global de infección fue del 2,6% y no difirió entre los centros que participaron en el estudio, la forma de reparar la herida o el tiempo de evolución de la misma. Las 72 heridas que tenían más de 12 horas de evolución y se repararon, ni se infectaron más ni tuvieron peor resultado estético que aquellas que fueron atendidas antes de 12 horas.
Tras el análisis multivariable, los factores que se asociaron a un mayor riesgo para la infección de las heridas fueron padecer diabetes, tener la herida en el tronco o extremidades, que la herida midiera más de 5 centímetros y que la herida estuviera fuerte o moderadamente contaminada. Los autores concluyen que estas heridas son las que se podrían beneficiar de recibir antibióticos de forma profiláctica y de un seguimiento más estrecho. Asimismo, advierten de que no existen pruebas para no cerrar una herida solo porque el paciente se demore en consultar por ellas.
El progreso en la atención de las heridas, con la mejora de la descontaminación y el equipamiento para tratarlas pueden haber terminado con el “periodo de oro” para suturarlas. ¿Estamos a punto de presenciar el fin de uno de los dogmas más arraigados en nuestra profesión? Permanezcan atentos a sus pantallas.
https://doctorencastilla.wordpress.com/2014/03/13/ha-desaparecido-el-periodo-de-oro-para-suturar-una-herida/