(Preevid) ¿Que tratamiento farmacológico estaría indicado en un paciente con diagnóstico de vértigo periférico y que no tolera sulpiride?

Respuesta

En un paciente diagnosticado de vértigo periférico, antes de valorar el tratamiento, habría que intentar concretar más el diagnóstico^(1,2,3). En el caso que presentara  un "vértigo posicional paroxístico benigno" (VPPB), que supone la patología de mayor prevalencia ^(1,4), no hay evidencia de que la medicación habitualmente conocida como "sedante vestibular" (antihistamínicos, fenotiazinas, sulpiride o benzodiacepinas)  sea superior al placebo en el alivio de los síntomas; y el tratamiento de elección sería la aplicación de la maniobra de reequilibrio (o de reposición) de Epley. Ante otros diagnósticos, o si no es posible de entrada etiquetar de manera más precisa, algunos documentos recomiendan, para el alivio sintomático, el empleo de antihistamínicos, como el dimenhidrinato.
Si el diagnóstico en este paciente fuera de un VPPB, de acuerdo con los sumarios de evidencia^(4,5,6) y  las guías de práctica clínica^(7,8) revisadas:

• Los fármacos no son de utilidad para aliviar la sensación de vértigo en el tratamiento de VPPB, sin que haya evidencia de que sean superiores al placebo; por lo que la recomendación general es que no se utilicen sedantes vestibulares para el tratamiento del VPPB.
• El tratamiento de elección sería  la realización de la maniobra de reposición o de reequilibrio de Epley.
• El empleo de medicación podría quedar restringida a pacientes en los que no es posible la realización de la maniobra de Epley, o que continúan con síntomas muy importantes tras su utilización⁽³⁾.

En el tratamiento sintomático de los pacientes con vértigo periférico, el sumario de evidencia de Uptodate⁽³⁾ refiere el posible empleo de tres tipos de fármacos: antihistamínicos, fenotiazinas y benzodiacepinas; siendo el fármaco de elección los antihistamínicos. Su empleo debe realizarse en la fase aguda, durante un corto plazo de tiempo y teniendo en cuenta los efectos secundarios y contrainidicaciones.
La guía terapéutica de la semfyc⁽⁹⁾ recomienda para aliviar los sintomas del vértigo periférico el empleo de  dimenhidrinato (dosis en adulto: 50 mg/4-6 h vía oral) o  si no hay mejoría, emplear tietilperazina (dosis adulto: 6,5 mg/8-12 h vía oral o rectal), sin que la duración del tratamiento exceda de 3 días.
En relación al sulpiride:

• Su ficha técnica⁽¹⁰⁾ señala que puede alargar el intervalo QT del electrocardiograma y supondría una contraindicación su empleo en pacientes  con prolongación del intervalo QT (QTc > 440 msg) por ejemplo síndrome de QT congénito, o aquellas situaciones clínicas que supongan un riesgo añadido, tales como: bradicardia clínicamente relevante (< 50 lpm), historia de arritmias sintomáticas , cualquier otra enfermedad cardiaca clínicamente relevante ,tratamiento concomitante con antiarrítmicos clase I o III , tratamiento concomitante con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT . Se sabe que el efecto de alargamiento del QT  puede potenciar el riesgo de arritmias ventriculares serias tal como torsade de pointes. Antes de cualquier administración, y si es posible teniendo en cuenta la situación clínica del paciente, es recomendable monitorizar los factores que podrían favorecer la aparición de trastornos del ritmo, tales como por ejemplo: bradicardia menos de 55 bpm, desequilibrio electrolítico, en particular hipocalemia, prolongación congénita del intervalo QT, tratamiento concomitante con medicamentos que puedan producir bradicardia (<55 bpm), hipocalemia, disminución de la conducción intracardiaca, o prolongación del intervalo QT.
• De acuerdo con descripciones de series de casos ⁽¹¹⁾ es muy frecuente en nuestro medio la aparición, como efecto secundario del sulpiride,el parkinsonismo.
• Tan solo hemos identificado un único ensayo clínico controlado realizado en pacientes con diagnóstico de vértigo en el que se evalúe el efecto de sulpiride. El ensayo fue publicado en 2004 y presenta importantes limitaciones metodológicas⁽¹²⁾. El estudio fue realizado entre pacientes atendidos por un cuadro de vértigo periférico, de los que se excluyó los que tenían el diagnóstico de VPPB. De forma aleatoria, sin que precise el método de randomización, 87 pacientes fueron asignados  a tratamiento con L-sulpiride, administrado por vía intravenosa durante 3 días y luego por vía oral durante 7 días más. El ensayo fue abierto (sin cegamiento) y el grupo control lo constituyeron 56 pacientes que fueron tratados con diferentes fármacos sedantes vestibulares (metoclopramida, tietilperazina, diazepam). Hubo una mejoría mayor a los 2 y 4 días en el grupo de sulpiride, al evaluar los síntomas de vértigo mediante una escala analógica visual.

Referencias (12):

1. Furman JM. Pathophysiology, etiology, and differential diagnosis of vertigo. This topic last updated: Aug 01, 2013. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
2. Furman JM, Barton JJ. Evaluation of the patient with vertigo. This topic last updated: Mar 12, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
3. Furman JM, Barton JJ. Treatment of vertigo. This topic last updated: Jul 02, 2013.. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
4. Barton JJ. Benign paroxysmal positional vertigo. This topic last updated: Jan 23, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
5. Dynamed. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Updated 2015 Feb 23. Accesible desde Dynamed : www.ebscohost.com/dynamed [Consultado el 18/03/2015]
6. Parnes LS, Nabi S. Benign paroxysmal positional vertigo. Actualizado por última vez: Jun 27, 2014. Best Practice de BMJ [Consultado en bestpractice.bmj.com el 18/03/2015].
7. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, Chalian AA, Desmond AL, Earll JM, Fife TD, Fuller DC, Judge JO, Mann NR, Rosenfeld RM, Schuring LT, Steiner RW, Whitney SL, Haidari J; American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 20/03/2015]
8. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ, Hain TC, Herdman S, Morrow MJ, Gronseth GS; Quality Standards Subcommittee, American Academy of Neurology. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008 May 27;70(22):2067-74 [Texto Completo] [Consulta: 20/03/2015]
9. Guía Terapéuticaen Atención Primaria. Basada en la selección razonada de medicamentos. Semfyc. Noviembre 2014.[Consultado en http://www.guiaterapeutica.net/ el 18/03/2015]
10. AEMPS. Ficha técnica. Sulpirida KERN PHARMA 50 mg cápsulas EFG. Septiembre 2012. [Texto Completo] [Consulta: 20/03/2015]
11. Martí Massó JF, Ruiz-Martínez J, Bergareche A, López de Munain A. Parkinsonismo inducido por sulpiride y veralipride: dos historias diferentes. Med Clin (Barc). 2011 Oct 15;137(10):473-4. [Texto Completo] [Consulta: 20/03/2015]
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