Preevid. Pantoprazol o lansoprazol en pacientes adultos anticoagulados

En varias preguntas previas (ver abajo) se revisa la idoneidad de la indicación de inhibidores de la bomba de protones en pacientes en tratamiento antiplaquetario y anticoagulante y de ellas se deprende la conclusión de que el fármaco que parece tener una menor interacción es el pantoprazol (aunque el uso de otros principios activos como lansoprazol y rabeprazol también parece seguro).
Centrado esta respuesta en determinar si en pacientes anticoagulados (los anticoagulantes comercializados en nuestro país son warfarina y acenocumarol) estaría más indicado, en el caso de ser preciso, utilizar pantoprazol  o lansoprazol, encontramos que pantoprazol muestra un menor riesgo de producir un aumento del efecto anticoagulante.
La guía de práctica clínica sobre el empleo de los IBP⁽¹⁾ en la prevención de gastropatías secundarias a fármacos publicada en Guía Salud en 2012 aborda la cuestión de si en un paciente en tratamiento con anticoagulantes se tiene que prescribir un IBP para reducir el riesgo de hemorragia digestiva alta. Entre los puntos clave identificados al respecto se expone que:

• En pacientes mayores de 60 años en tratamiento con anticoagulantes se propone asociar IBP. Grado de recomendación B*.
• En pacientes con antecedentes de HDA o úlcera péptica en tratamiento con anticoagulantes se propone asociar IBP. Grado de recomendación B*.
• En pacientes en tratamiento concomitante con anticoagulantes y AAS crónico se sugiere asociar IBP. Grado de recomendación C*.
• En pacientes en tratamiento concomitante con anticoagulantes y AINE se propone asociar IBP. Grado de recomendación B*.
• En pacientes con tratamiento anticoagulante que precisen tratamiento simultáneamente con un antiinflamatorio, se ha sugerido que los inhibidores COX- 2 no aumentan de forma significativa el riesgo de hemorragia digestiva respecto al tratamiento con un anticoagulante solo. Grado de recomendación C.
• Se sugiere monitorizar INR, y ajustar si es preciso, en pacientes en tratamiento con omeprazol y esomeprazol. Grado de recomendación C*.
• Aunque el riesgo de interacción es menor, se sugiere monitorizar INR en pacientes en tratamiento con anticoagulantes que precisen tratamiento con lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol. Grado de recomendación C*.

En relación a si sería preferible pantoprazol frente a lansoprazol la búsqueda realizada identifica un amplio estudio de cohortes (N= 2755 pacientes)⁽²⁾ de base poblacional que evaluó el riesgo de sobre-anticoagulación (definido por un INR > 6,0 ) causado por el uso concomitante de IBP (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol o esomeprazol) en pacientes ambulatorios tratados con acenocumarol. En total, 887 de los 2755 sujetos (32%) desarrollaron un INR > 6,0. El riesgo de un exceso de anticoagulación fue mayor con el uso de esomeprazol (hazard ratio [HR] 1,99; intervalo de confianza 95% [IC]: 1,55-2,55) y el lansoprazol (HR 1,49; IC del 95%: 1,5 -2,10) (aunque también hubo un aumento del riesgo menor y no significativo para los otros IBP: en el caso del pantoprazol el HR obtenido fue 1,21 [0,92-1,59] sin significación estadística).
Aunque no compare directamente lansoprazol con pantoprazol destacamos los resultados de un reciente ensayo clínico aleatorio⁽³⁾ realizado con el objetivo de valorar si los genotipos CYP2C19 y tipo de IBP (lansoprazol o rabeprazol) interfería en el grado de interacción farmacológica en pacientes que precisaban tratamiento con warfarina tras cirugía cardiaca.
En este estudio el uso concomitante de lansoprazol (15 mg/día) y warfarina se asoció con valores de INR más altos que con el uso concomitante de rabeprazol (10 mg/día) y warfarina (3,36 ± 0,98 frente a 2,29 ± 0,55; p <0,0001). La incidencia de la sobre-INR (> 3,5) fue significativamente mayor en el grupo de lansoprazol (15 casos) que en el grupo de rabeprazol  (2 casos, p = 0,0001). Todos los eventos hemorrágicos (10 pacientes) ocurrieron en el grupo de lansoprazol, sin que se informase algún caso en el grupo de rabeprazol (p = 0,015). Además, el análisis de regresión logística reveló que el exceso de INR (odds ratio [OR] 3,58;  IC: 3,48 a 368,25; p <0,0001), y la combinación lansoprazol y genotipo metabolizador intermedio CYP2C19  (OR 2,39; IC del 95%: 1,108 -29,491; p = 0,0009) fueron predictores independientes de los eventos hemorrágicos.
Además, se ha consultado la información que aporta los programas de interacciones farmacológicas de Lexicomp^(4,5) y Stockley⁽⁶⁾ y el ambos se establece que el grado de interacción de pantoprazol con antagonistas de la vitamina K es menor que con lansoprazol:

• En Lexicomp^(4,5) se otorga a la combinación pantoprazol/antagonistas de la vitamina K una calificación de riesgo B: los datos demuestran que los agentes especificados pueden interactuar entre sí, pero hay poca o ninguna evidencia de interés clínico que resulte de su uso concomitante. Respecto al manejo del paciente se considera que ninguna acción sería necesaria.  En cuanto a la combinación lansoprazol/antagonistas de la vitamina K la calificación de riesgo otorgada es C: los datos demuestran que los agentes especificados pueden interactuar unos con otros de una manera clínicamente significativa, aunque los beneficios del uso concomitante de estos dos medicamentos generalmente superan los riesgos. En ese caso se sugiere en cuanto al manejo del paciente, que se debería vigilar estrechamente al paciente anticoagulado cuando se utiliza conjuntamente lansoprazol, particularmente monitorizando la posibilidad de una mayor respuesta anticoagulante (es decir, el aumento de INR y/o signos y síntomas de sangrado) y teniendo en cuenta que pueden ser necesarios ajustes de la dosis de uno o de ambos fármacos en una minoría de pacientes.
• En Stockley⁽⁶⁾, de forma similar encontramos, en cuanto a la asociación warfarina + pantoprazol que: “El pantoprazol no suele interaccionar con los anticoagulantes cumarínicos, pero los casos aislados de aumento de los efectos de la warfarina se han atribuido a una interacción”; “Es improbable que esta interacción revista importancia clínica, pero téngase en cuenta en caso de respuesta excesiva al tratamiento anticoagulante. Los laboratorios fabricantes en el Reino Unido recomiendan controlar el INR”. Y en relación al uso concurrente de warfarina/lansoprazol se indica que: “El lansoprazol no interacciona normalmente con la warfarina, pero se han observado dos casos aislados de incremento de los efectos de la warfarina debido a una interacción”. “Es poco probable que esta interacción tenga importancia general, pero hay que tenerla en cuenta en caso de respuesta excesiva al tratamiento con anticoagulantes.”

Referencias (6):

1. Guía de Práctica Clínica de Empleo de los Inhibidores de la Bomba de Protones en la Prevención de Gastropatías Secundarias a Fármacos. Grupo de Trabajo Sector Zaragoza I SALUD. Enero 2012. [Texto Completo] [Consulta: 28/01/2015]
2. Teichert M, van Noord C, Uitterlinden AG, Hofman A, Buhre PN, De Smet PA, Straus S, Stricker BH, Visser LE. Proton pump inhibitors and the risk of overanticoagulation during acenocoumarol maintenance treatment. Br J Haematol. 2011 May;153(3):379-85. [Resumen] [Consulta: 28/01/2015]
3. Hata M, Shiono M, Akiyama K, Sezai A, Wakui S, Kimura H, Sekino H. Incidence of Drug Interaction When Using Proton Pump Inhibitor and Warfarin According to Cytochrome P450 2C19 (CYP2C19) Genotype in Japanese. Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Feb;63(1):45-50. [Resumen] [Consulta: 28/01/2015]
4. Lansoprazole/ Acenocoumarol/ Warfarin. Lexi-Comp Online™ Interaction Monograph. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
5. Pantoprazole/ Acenocoumarol/ Warfarin. Lexi-Comp Online™ Interaction Monograph. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
6. Stockley: Interacciones Farmacológicas. Warfarina + Pantoprazo/Lansoprazol. Fecha de última actualización: Abril de 2014.