Farmacia de atención primaria Blog de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria. Trabajando en seguridad del paciente

Errar es humano, esta frase asumida por todos y en cualquier ámbito profesional y personal, adquiere en el entorno sanitario una especial importancia. Ese fue el título del documento publicado en 1999 que ha servido de referencia en la mayoría de los trabajos de seguridad del paciente. Fue elaborado por un comité que investigó la calidad del cuidado médico, a petición del gobierno estadounidense, motivado por las muertes inesperadas de pacientes ocurridas en hospitales de los Estados Unidos a mediados de la década de los noventa.
Previamente, el psicólogo James Reason, había propuesto en 1990 el modelo del queso suizo. en el que cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición del desenlace. Sin embargo, cada barrera tiene fallos, “agujeros” (como si fuesen lonchas de queso Emmental), cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros.
En nuestro país, los resultados del Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAS) en el año 2005 pusieron de manifiesto que el 9,3% de los pacientes ingresados sufren un efecto adverso relacionado con la asistencia sanitaria y, según el Estudio sobre los Sucesos Adversos en Atención Primaria (APEAS) estos sucesos ocurren en el 1,8% de los pacientes atendidos. En casi la mitad (48,24%) está presente la medicación prescrita al paciente como factor contribuyente.
Muchos son los ejemplos de errores de medicación en nuestro país que en ocasiones saltan a los medios de comunicación por la gravedad que causan en el paciente, como la muerte en 2010 de una recién nacida a la que le administraron un fármaco para su madre. Pero no sólo la etapa de administración de medicamentos por profesionales sanitarios es crítica, ya que los errores pueden ocurrir en cualquier momento de la cadena terapéutica del medicamento, desde la autorización hasta la administración por el paciente, y sobre todos ellos tenemos, en muchas ocasiones, margen para intervenir.
Dado el elevado porcentaje de sucesos adversos en los que está presente la medicación, y siendo conscientes de que un gran número de ellos son evitables, en el año 2005 se implantó en la Comunidad de Madrid un sistema de notificación de errores de medicación en el ámbito extrahospitalario, mediante la creación de la Red de Farmacias Centinela de la Comunidad de Madrid (RFC), una red de vigilancia epidemiológica en las oficinas de farmacia. Posteriormente, en el año 2007, se incorporaron al Programa de Notificación de Errores de Medicación las 7 Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos de Medicamentos de Atención Primaria (una por cada Dirección Asistencial) y 37 Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos de Atención Especializada (una por cada Hospital), formando parte de todas ellas al menos un farmacéutico del Servicio de Farmacia (de Atención Primaria o de Hospital).
Las notificaciones de errores de medicación se realizan de forma online desde el Portal de Uso Seguro de medicamentos. Se trata de un Portal, accesible desde Internet, dedicado a la seguridad que también permite difundir información de riesgos con medicamentos y con productos sanitarios.
Desde la puesta en marcha del Programa ascienden a más de 34.600 las notificaciones procedentes tanto del ámbito hospitalario como extrahospitalario, lo que pone de manifiesto el importante esfuerzo en la formación en materia de seguridad y en la difusión de la cultura de notificar, con la filosofía de que sólo lo que se conoce puede ser mejorado. En 2011 publicamos el mapa de los errores de medicación 2008-2009.
Como consecuencia del análisis interno de las notificaciones remitidas por los profesionales, se han enviado más de 150 incidencias a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad relacionadas con diferentes aspectos de seguridad de medicamentos, argumentando entre otras cosas propuestas de cambios de cartonaje de medicamentos por similitud y posible confusión o modificaciones en los prospectos.
Como ejemplo reciente y especialmente importante ha sido la retirada del mercado en mayo del 2013 a nivel nacional de la canastilla “Tu peque” distribuida en algunos de los Centros de Salud de la Comunidad de Madrid (y del resto de España) entre las asistentes a los cursos de preparación al parto. Gracias a la participación de distintos profesionales sanitarios, fue posible detectar con rapidez la gravedad que tenía incluir en las canastillas ampollas de clorhexidina como antiséptico por su confusión con ampollas de suero fisiológico para el lavado nasal del neonato.
Además de la notificación on-line de errores de medicación, a través del portal también se pueden comunicar sospechas de reacciones adversas a medicamentos, consultar estadísticas, material docente, documentos de apoyo, noticias de interés, alertas y, en general, cualquier información de riesgos con medicamentos y con productos sanitarios. Así, desde esta plataforma han sido difundidas cerca de 500 novedades y noticias de interés.
En la actualidad, hay más de 1.900 personas inscritas al Portal, de varios países, que reciben cualquier novedad incorporada en el Portal en su correo personal. Así que invitamos a todos los que tengan interés en este tema a que entren en nuestra página y les ofrecemos la posibilidad de suscribirse para recibir por mail las novedades que vamos incluyendo en él.
Desde el Portal han sido difundidos entre otros documentos:

• más de 70 recomendaciones concretas dirigidas a profesionales sanitarios fruto del análisis de los errores de medicación notificados, como por ejemplo, sobre oximetazolina e insulina humalog.
• 40 boletines mensuales con resúmenes de la información más relevante (agosto 2014)
• más de 20 boletines dirigidos a oficinas de farmacia

Puedes consultar el resto de documentos en el apartado boletines y memorias del menú del portal.
Por supuesto, ninguna de estas actuaciones hubiera sido posible sin la implicación y esfuerzo de los profesionales sanitarios de todos los ámbitos y sin el análisis individualizado de los farmacéuticos de atención primaria y especializada.
Todos coincidiremos en que los errores van a tener lugar siempre, puesto que en la asistencia sanitaria intervienen las personas que por nuestra naturaleza podemos equivocarnos, y los sistemas que, inevitablemente, en ocasiones también fallarán, pero lo importante es poder conocer dónde se producen éstos y poder intervenir para prevenir que sucedan de nuevo.
Te animamos a entrar en nuestra página y a consultar gran parte de la información de la que hemos ido hablando en este post, y si necesitas saber más sobre nuestro trabajo, aquí tienes nuestro correo para cualquier cosa en la que te podamos ayudar: proyectos.farmacia@salud.madrid.org.

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal (1853-1934)

Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

 Entrada elaborada por Belén Taravilla Cerdán