Según el Institute of Medicine de los EE. UU., las guías clínicas son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una entidad clínica específica1. Teniendo en cuenta la velocidad con la que se expande el conocimiento médico actualmente, las guías clínicas pueden ser de gran utilidad tanto desde el punto de vista clínico como administrativo. En el ámbito clínico ayudan a los profesionales sanitarios a tomar decisiones informadas ante las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas disponibles. En el plano administrativo, pueden servir de apoyo a los gestores y planificadores de los recursos sanitarios en la toma de decisiones a este respecto.
El uso de guías clínicas en hipertensión arterial es antiguo. El First Report of the National Joint Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, la primera guía americana, fue publicado en 19772. Desde entonces se han publicado 6 más, el último en 2003 (Seventh Report)3, coincidiendo con la publicación conjunta de las Guidelines for the Management of Arterial Hypertension de la European Hypertension Society (EHS) y la European Cardiology Society (ESC)4. Estas últimas se renovaron en 20075, fueron objeto de una corrección tan urgente como necesaria en 20096, y han vuelto a ser actualizadas en junio de 20137. Aunque existen otras guías clínicas sobre hipertensión arterial, como por ejemplo las del National Institute of Health and Care Excellence inglesas8, las guías EHS-ESC son las más usadas por los profesionales, al menos en Europa.
A pesar de que todo el mundo esperaba una actualización de la guía americana en 2007, esta no se produjo. En junio de 2013 el National Heart, Blood and Lung Institute (NHBLI) de los EE. UU., que habitualmente había patrocinado los sucesivos Joint National Committee Report, anunció que no participaría en la creación de nuevas guías clínicas, sino que esto era trabajo de las sociedades científicas como American Heart Association (AHA) o American College of Cardiology (ACC)9. Las consecuencias probablemente no habían sido previstas.
En noviembre de 2013, coincidiendo con el congreso de la AHA, se publicaron varias guías patrocinadas por esta sociedad sobre lípidos10, obesidad11, riesgo cardiovascular12, 13 y, lo más importante, hipertensión arterial14. En particular, las guías sobre hipertensión arterial iban respaldadas por la AHA, el ACC y los Centers for Disease Control.
Este año se han publicado otras 2 guías americanas. Una de ellas fue la Guía clínica práctica para el tratamiento de la hipertensión en la comunidad, publicada conjuntamente por la American Hypertension Society y la International Society of Hypertension15. Poco antes se había publicado la Guía basada en la evidencia para el manejo de la hipertensión en el adulto, firmada por los miembros del panel designado para el VIII National Joint Committee. La guía no está apoyada por ninguna sociedad científica (aunque reconoce haber sido financiada por el NHBLI) y establecía en los avisos (disclaimers) que las opiniones expresadas no representaban las del NHBLI, el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, los National Institutes of Health, o el Gobierno de los EE. UU.16. Para hacer aún más dudosos sus planteamientos hay que señalar que una parte de los firmantes hizo pública su disconformidad con algunas de las conclusiones del documento poco después17, olvidando un viejo chascarrillo: «Una guía clínica es un documento donde un grupo de personas se ponen de acuerdo para defender en público lo que jamás defenderían en privado». Es más, los autores reconocen que solamente han examinado completamente la evidencia publicada hasta 200918.
A estas alturas los lectores se preguntarán si existen diferencias claras en las recomendaciones de estas guías, y la respuesta es que sí. Como botón de muestra, el fármaco indicado para el inicio de tratamiento es completamente diferente de unas guías a otras, con la consiguiente confusión que ello produce. Esto, evidentemente, puede provocar una notable desazón a cualquier clínico responsable, y más en un país donde, a diferencia del nuestro, el acceso a los profesionales médicos ha sido siempre libre, y el uso de la segunda opinión, un hecho habitual.
Parece que es el momento oportuno de hacer votos para que la unidad en las recomendaciones europeas se mantenga en el futuro, evitando los excesos de protagonismo innecesarios, y no nos enfrentemos a un paisaje tan desasosegante y cacofónico como el que en este momento hay más allá del Atlántico. La proliferación de recomendaciones discordantes no es una ayuda para la práctica clínica, sino un problema añadido de difícil resolución individual.
Bibliografía
1.Institute of Medicine of the National Academies. Clinical Practice Guidelines We Can Trust [consultado 18 Feb 2014]. Disponible en: http://www.iom.edu/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx.2.Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. A cooperative study. JAMA. 1977; 237:255-61.
3.The Seventh Report of Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289:2560-72.
4.European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21:1011-53.
5.Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et-al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25:1105-87.
6.Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et-al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: A European Society of Hypertension task force document. Blood Press. 2009; 18:308-47.
7.Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et-al. ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013; 34:2159-219.
8.National Institute for Health and Care Excellence (NICE). CG127 Hypertension: NICE guideline [consultado 20 Oct 2011]. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG127/NICEGuidance/pdf/English.
9.Gibbons GH, Harold JG, Jessup M, Robertson RM, Oetgen WJ. The next steps in developing clinical practice guidelines for prevention. Circulation. 2013; 128:1716-7.
10.Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et-al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24222016
11.Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et-al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the Obesity Society. Circulation. 2013. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24222017
12.Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, Hubbard VS, de Jesus JM, Lee IM, et-al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: A report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2013. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24222015
13.Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennett G, O’Donnell CJ, Coady S, Robinson J, et-al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013. pii: S0735-1097(13)06031-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24239921
14.Go AS, Bauman M, King SM, Fonarow GC, Lawrence W, Williams KA, et-al. An effective approach to high blood pressure control: A science advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension. 2013. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24243703
15.Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et-al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: A statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014; 16:14-26.
16.James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et-al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014; 311:507-20.
17.Wright JT, Fine LJ, Lackland DT, Ogedegbe G, Dennison Himmelfarb CR. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older: The minority view. Ann Intern Med. 2014; 160:499-503.
18.The heart of the matter [consultado 21 Dic 2013]. Disponible en: http://hmatter.blogspot.com.es/2013/12/finally-jnc-8-or-is-it-jnc-late-or-jnc.html
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