Un estudio canadiense evalúa los cambios en el patrón de nuevas prescripciones de estatinas en prevención primaria tras la liberación de los resultados del ensayo JUPITER. La rosuvastatina presentaba un crecimiento en la cuota de mercado de las estatinas ya antes del periodo de evaluación y, aun que el estudio concluye que no existe efecto significativo en este aumento derivados de la publicación del ensayo JUPITER, los hechos indican que casi dos tercios de las nuevas prescripcciones de estatinas realizadas al final del periodo de estudio se estaban realizando para la rosuvastatina. Los autores discuten posibles causas que expliquen esta realidad y apuntan que esta situación no se ajusta con una prescripción basada en la evidencia, dado que el conocimiento que se tiene hasta el momento apunta a que el tratamiento con rosuvastatina sólo se ajusta a una pequeña parte del total de posibles usuarios de estatinas en prevención primaria.
Las
guías actuales recomiendan el tratamiento con estatinas en personas
para las que se estime que se encuentran en alto riesgo de eventos
cardiovasculares, independientemente de los niveles de colesterol, y en
los individuos para los que se estimen niveles de riesgo potencial
entre bajos y moderados, cuyos niveles de colesterol excedan los
umbrales definidos para tratamiento. Estas recomendaciones se basan
en los resultados obtenidos en el mayor ensayo de prevención primaria
relativo al uso de estatinas, el ensayo JUPITER (“Intervention Trial
Evaluating Rosuvastatin”). Este ensayo demostró que individuos con
niveles de colesterol por debajo de los umbrales de tratamiento
tradicionales pero con elevados niveles de Proteína C Reactiva de alta
sensibilidad (hs-CRP) que recibieron tratamiento con rosuvastatina en
comparación con placebo, presentaron reducciones significativas en los
principales eventos cardiovasculares y en la mortalidad.
Para determinar el impacto de ensayo JUPITER en la práctica clínica, se propuso un estudio cuyo objetivo fue determinar las tasas de nuevas prescripciones de rosuvastatina, y de todas las estatinas, en prevención primaria después de la publicación de estos resultados. En este sentido, se llevó a cabo un análisis de series de corte transversal basado en la población utilizando las bases de datos de asistencia sanitaria administrativas de Ontario, Canadá, entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de marzo de 2011. Se definió como nueva prescripción las situaciones en las que los pacientes recibieron una prescripción de estatinas si no se les había recetado estatinas en los últimos 365 días. Se examinaron los registros computarizados de prescripción del Programa de Beneficios de Medicamentos de Ontario, que registra los medicamentos con receta dispensados a todos los residentes de Ontario de 65 años o mayores. La muestra inicial incluyó a más de 900.000 pacientes potencialmente elegibles para la terapia con estatinas. El número de nuevos usuarios de estatinas durante este tiempo fue 456.239. De éstos, 165.430 (36%) fueron excluidos debido a que el uso de estatinas se indicó para prevención secundaria; los 290.809 pacientes restantes fueron incluidos en el analisis.
Tras el cálculo de las tasas trimestrales de nuevas prescripciones de rosuvastatina, y del resto de estatinas, se observó que, de forma general, existían tendencias temporales significativas en la tasa de nuevas prescripciones para todas las estatinas durante todo el período de estudio (p = 0,99), con un rango de 7.9 a 12.7 de nuevas prescripciones por cada 1.000 individuos por trimestre. A pesar de este aumento y del hecho que durante el mismo periodo, la cuota de mercado relativa de rosuvastatina (tasa de incidencia de uso de rosuvastatina en comparación con todas las estatinas) aumentó del 9% al 65%, las tendencias en las nuevas prescripciones de rosuvastatina fueron similares antes y después de la publicación del ensayo JUPITER, y quedó demostrado que la publicación de estos resultados no tuvo impacto estadísticamente significativo en el patrón de prescripción de rosuvastatina (p = 0,21) y del resto de estatinas (p = 0,41). Este hallazgo contrasta con los resultados obtenidos en estudios previos en los que sí se demostró un aumento significativo en la prescripción de estatinas después de la publicación de ensayos importantes (por ejemplo, la publicación en los países escandinavos del “Simvastatina Survival estudio” dio lugar a un cambio positivo significativo en la cuota de mercado de la simvastatina, y la liberación del “West of Scotland Coronary Prevención Study” y del estudio “Cholesterol and Recurrent Events” se asociaron con un aumento en la cuota de mercado de pravastatina relacionada con un aumento en su prescripción).
Los autores del estudio discuten acerca de estos resultados y apuntan diferentes factores que puedan explicar por qué no se observa aumento en la prescripción de rosuvastina ,y del resto de estatinas, tras la publicación de los resultados del ensayo JUPITER. En primer lugar, podría ser que los médicos fueran reacios a iniciar tratamientos con estatinas en esta nueva población objetivo definida por el ensayo JUPITER, debido a que en él se realizaron periodos de seguimiento relativamente cortos (la media de seguimiento en el ensayo fue de menos de 2 años) y podrían existir dudad sobre los beneficios, o potenciales efecto adversos, de la terapia a largo plazo. Además, las tasas significativamente más altas de diabetes de nueva aparición observadas durante el ensayo JUPITER, así como los resultados de un meta-análisis de 2010 en el que se evaluó un mayor riesgo de diabetes bajo terapia con estatinas, pueden también haber influido en las tasas de prescripción de rosuvastatina y otras estatinas en prevención primaria. En segundo lugar, con anterioridad a la publicación del ensayo JUPITER existía ya una tendencia creciente en la prescripción de rosuvastatina (debida probablemente a los efectos del marketing farmacéutico) y este hecho puede haber enmascarado cualquier efecto significativo de la publicación del ensayo. También puede haber influido el hecho que la rosuvastatina fuese la única estatina que seguía siendo un producto de marca durante todo el período de estudio. La comercialización de la rosuvastatina probablemente presentó niveles superiores al de otras estatinas cuando perdieron éstas la protección de patentes durante el período de estudio (2003 para la simvastatina y 2010 en el caso de la atorvastatina), lo que podría explicar la tendencia creciente en su uso en las nuevas prescripciones, independiente del ensayo JUPITER y las recomendaciones de las guías clínicas. De forma no menos importante cabe destacar, también a este nivel, que durante el periodo de estudio las prescripciones de rosuvastatina pasaron de no estar cubiertas económicamente por el sistema de salud público a sí estarlo, por lo que la prescripción de rosuvastatina sin prejuicio para el bolsillo del paciente podría haber jugado cierto papel en la tendencia alcista del uso de esta estatina en comparación con las demás.
Por otro lado, lo que resulta chocante a los autores de este estudio es que los resultados del ensayo JUPITER sugieren que sólo una pequeña proporción de pacientes calificarían para la terapia con rosuvastatina (el resto de los ensayos de prevención primaria con rosuvastatina sólo han demostrado beneficio en su uso como sustitutivo), en cambio los datos reales al final del estudio indican que a casi dos tercios de los nuevos usuarios de estatinas se les había prescrito rosuvastatina. Este dato, cuestionable desde el punto de vista clínico, no es menor en el plano económico, dado que el uso de equivalentes genéricos supondría una diferencia de coste muy importante en el gasto público. En este sentido, los autores estiman necesaria una mejora en la integración de la prescripción basada en la evidencia a la práctica clínica rentable.
Original:
Jennifer F. T. Teng, Tara Gomes, Ximena Camacho, Scott Grundy, David N. Juurlink, and Muhammad M. Mamdani
Para determinar el impacto de ensayo JUPITER en la práctica clínica, se propuso un estudio cuyo objetivo fue determinar las tasas de nuevas prescripciones de rosuvastatina, y de todas las estatinas, en prevención primaria después de la publicación de estos resultados. En este sentido, se llevó a cabo un análisis de series de corte transversal basado en la población utilizando las bases de datos de asistencia sanitaria administrativas de Ontario, Canadá, entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de marzo de 2011. Se definió como nueva prescripción las situaciones en las que los pacientes recibieron una prescripción de estatinas si no se les había recetado estatinas en los últimos 365 días. Se examinaron los registros computarizados de prescripción del Programa de Beneficios de Medicamentos de Ontario, que registra los medicamentos con receta dispensados a todos los residentes de Ontario de 65 años o mayores. La muestra inicial incluyó a más de 900.000 pacientes potencialmente elegibles para la terapia con estatinas. El número de nuevos usuarios de estatinas durante este tiempo fue 456.239. De éstos, 165.430 (36%) fueron excluidos debido a que el uso de estatinas se indicó para prevención secundaria; los 290.809 pacientes restantes fueron incluidos en el analisis.
Tras el cálculo de las tasas trimestrales de nuevas prescripciones de rosuvastatina, y del resto de estatinas, se observó que, de forma general, existían tendencias temporales significativas en la tasa de nuevas prescripciones para todas las estatinas durante todo el período de estudio (p = 0,99), con un rango de 7.9 a 12.7 de nuevas prescripciones por cada 1.000 individuos por trimestre. A pesar de este aumento y del hecho que durante el mismo periodo, la cuota de mercado relativa de rosuvastatina (tasa de incidencia de uso de rosuvastatina en comparación con todas las estatinas) aumentó del 9% al 65%, las tendencias en las nuevas prescripciones de rosuvastatina fueron similares antes y después de la publicación del ensayo JUPITER, y quedó demostrado que la publicación de estos resultados no tuvo impacto estadísticamente significativo en el patrón de prescripción de rosuvastatina (p = 0,21) y del resto de estatinas (p = 0,41). Este hallazgo contrasta con los resultados obtenidos en estudios previos en los que sí se demostró un aumento significativo en la prescripción de estatinas después de la publicación de ensayos importantes (por ejemplo, la publicación en los países escandinavos del “Simvastatina Survival estudio” dio lugar a un cambio positivo significativo en la cuota de mercado de la simvastatina, y la liberación del “West of Scotland Coronary Prevención Study” y del estudio “Cholesterol and Recurrent Events” se asociaron con un aumento en la cuota de mercado de pravastatina relacionada con un aumento en su prescripción).
Los autores del estudio discuten acerca de estos resultados y apuntan diferentes factores que puedan explicar por qué no se observa aumento en la prescripción de rosuvastina ,y del resto de estatinas, tras la publicación de los resultados del ensayo JUPITER. En primer lugar, podría ser que los médicos fueran reacios a iniciar tratamientos con estatinas en esta nueva población objetivo definida por el ensayo JUPITER, debido a que en él se realizaron periodos de seguimiento relativamente cortos (la media de seguimiento en el ensayo fue de menos de 2 años) y podrían existir dudad sobre los beneficios, o potenciales efecto adversos, de la terapia a largo plazo. Además, las tasas significativamente más altas de diabetes de nueva aparición observadas durante el ensayo JUPITER, así como los resultados de un meta-análisis de 2010 en el que se evaluó un mayor riesgo de diabetes bajo terapia con estatinas, pueden también haber influido en las tasas de prescripción de rosuvastatina y otras estatinas en prevención primaria. En segundo lugar, con anterioridad a la publicación del ensayo JUPITER existía ya una tendencia creciente en la prescripción de rosuvastatina (debida probablemente a los efectos del marketing farmacéutico) y este hecho puede haber enmascarado cualquier efecto significativo de la publicación del ensayo. También puede haber influido el hecho que la rosuvastatina fuese la única estatina que seguía siendo un producto de marca durante todo el período de estudio. La comercialización de la rosuvastatina probablemente presentó niveles superiores al de otras estatinas cuando perdieron éstas la protección de patentes durante el período de estudio (2003 para la simvastatina y 2010 en el caso de la atorvastatina), lo que podría explicar la tendencia creciente en su uso en las nuevas prescripciones, independiente del ensayo JUPITER y las recomendaciones de las guías clínicas. De forma no menos importante cabe destacar, también a este nivel, que durante el periodo de estudio las prescripciones de rosuvastatina pasaron de no estar cubiertas económicamente por el sistema de salud público a sí estarlo, por lo que la prescripción de rosuvastatina sin prejuicio para el bolsillo del paciente podría haber jugado cierto papel en la tendencia alcista del uso de esta estatina en comparación con las demás.
Por otro lado, lo que resulta chocante a los autores de este estudio es que los resultados del ensayo JUPITER sugieren que sólo una pequeña proporción de pacientes calificarían para la terapia con rosuvastatina (el resto de los ensayos de prevención primaria con rosuvastatina sólo han demostrado beneficio en su uso como sustitutivo), en cambio los datos reales al final del estudio indican que a casi dos tercios de los nuevos usuarios de estatinas se les había prescrito rosuvastatina. Este dato, cuestionable desde el punto de vista clínico, no es menor en el plano económico, dado que el uso de equivalentes genéricos supondría una diferencia de coste muy importante en el gasto público. En este sentido, los autores estiman necesaria una mejora en la integración de la prescripción basada en la evidencia a la práctica clínica rentable.
Original:
Jennifer F. T. Teng, Tara Gomes, Ximena Camacho, Scott Grundy, David N. Juurlink, and Muhammad M. Mamdani
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