(DICAF) Tratamiento combinado de inhibidores de la angiotensina para la nefropatía diabética.

 N Engl J Med 2013; 369:1892-1903
El tratamiento combinado con inhibidores de IECA y ARAII disminuye la proteinuria, pero se asocia a un incremento del riesgo de eventos adversos entre los pacientes con neuropatía diabética.

El tratamiento combinado con inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA) y los inhibidores del receptor de angiotensina (ARAII) disminuye la proteinuria. Sin embargo, la seguridad y efectividad de este tratamiento combinado en la progresión de la enfermedad renal es incierta.
El estudio consistió en la administración de losartán (100 mg al día) a pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ratio de albúmina/creatinina en orina de al menos 300 y filtrado glomerular (FG) de 30.0 ml a 89.90 ml/min/1.73 m2 de superfície corporal. Los pacientes se aleatorizaron para recibir lisinopril (dosis de 10 a 40 mg al día) o placebo. La variable principal fue la aparición de cambios en la FG (definida como un descenso de  30 ml/min en el caso de que la FG inicial fuera  60 ml/minuto o un descenso de  50% si la FG inicial fuera < 60 ml/minuto), insuficiencia renal crónica terminal o muerte. La variable secundaria fue la primera aparición de descenso de la FG o insuficiencia renal crónica terminal. Los resultados de seguridad incluyeron mortalidad, hiperkalemia y fallo renal agudo.
Respecto a los resultados, el estudio se discontinuó tempranamente por problemas de seguridad. Se aleatorizaron 1448 pacientes y se siguieron durante una mediana de 2.2 años. La variable principal ocurrió en 152 pacientes del grupo tratado con monoterapia y en 132 pacientes del grupo con tratamiento combinado (hazard ratio con terapia combinada, 0.88; intervalo de confianza 95% 0.70 a 1.12; P=0.30). La tendencia al beneficio de la terapia combinada respecto a la variable secundaria (hazard ratio, 0.78; IC 95%, 0.58 a 1.05; P=0.10) disminuyó con el tiempo (P=0.02). No se observó beneficio en cuanto a mortalidad (hazard ratio para muerte, 1.04; IC 95%, 0.73 a 1.49; P=0.75) o eventos cardiovasculares. La terapia combinada incrementó el riesgo de hiperkalemia (6.3 eventos por 100 personas-años, vs. 2.6 eventos por 100 personas-años con monoterapia; P<0.001) y de fallo renal agudo (12.2 vs. 6.7 eventos por 100 personas-años, P<0.001).
Los autores concluyeron que la terapia combinada con IECA y ARAII estaba asociada a un incremento del riesgo de eventos adversos entre los pacientes con neuropatía diabética.