Aspectos perioperatorios en la práctica clínica. Nuevas perspectivas clínicas en el uso de los anticoagulantes orales directos( Med Clin)

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Aspectos perioperatorios en la práctica clínica
En el período perioperatorio, uno de los aspectos más controvertidos es el uso de los fármacos que alteran la hemostasia, por las implicaciones que tienen en la práctica anestésica y la dificultad de optimizar el balance hemorragia-trombosis.
Tromboprofilaxis con anticoagulantes orales directos y anestesia regional La realización de una técnica anestésica regional en un paciente que va a recibir alguno de los ACOD ya aprobados para tromboprofilaxis en cirugía ortopédica requiere tener en cuenta ciertas precauciones necesarias para incrementar la seguridad de la técnica y minimizar el riesgo de hemorragia espinal. Sin embargo, en el momento actual no existe suficiente experiencia para realizar recomendaciones con un grado de evidencia adecuado. Por estas razones, se proponen unas recomendaciones generales de intervalos de seguridad mínimos, basadas en la farmacocinética de cada uno de los ACOD, tomando como referencia su vida media y aplicando «2 vidas medias» como intervalo general de seguridad, aunque siempre se deberá tener muy en cuenta la valoración individual en cada paciente.
Empleo de la anticoagulación prolongada con anticoagulantes orales en el perioperatorio Los pacientes tratados de forma prolongada, a dosis de anticoagulación, con alguno de los ACOD precisan un manejo específico durante el período perioperatorio o cuando se les va a practicar alguna intervención invasiva.
Cirugía programada La realización de una cirugía programada en un paciente que esté recibiendo un ACOD como fármaco anticoagulante puede enfocarse a partir de las siguientes 2 propuestas:
Suspensión del fármaco antes de la cirugía sin «tratamiento puente». Transcurridas 3 vidas medias desde que se alcanza el pico plasmático de un fármaco tras la administración del mismo, se puede considerar segura la realización de la mayoría de los actos quirúrgicos o procedimientos invasivos. Por lo tanto, en pacientes con función renal conservada, para rivaroxabán, sería adecuado un intervalo de 24 h, para apixabán, 48, y para dabigatrán, de 60. Esta alternativa será la preferente para pacientes que vayan a ser intervenidos de una cirugía de riesgo hemorrágico bajo, algunos de los que vayan a ser intervenidos de una cirugía de riesgo hemorrágico moderado, según las características del propio paciente, individuos con un riesgo trombótico bajo/moderado, y, en todos los casos, pacientes con una función renal no alterada (aclaramiento de creatinina ≥ 50 ml/min).
Suspensión del fármaco 5 días antes de la cirugía y realización de «tratamiento puente». Esta propuesta supone una asimilación del uso habitual de los AVK en el «tratamiento puente». Así, si se suspende el fármaco 5 días antes de la cirugía se administrará una HBPM a partir de las 24-48 h tras la última dosis de ACOD. Es decir, la HBPM se administraría durante los 4 días previos a la cirugía, con la última dosis 24 h antes de la misma.
Esta alternativa podría ser la preferente en los pacientes con riesgo hemorrágico alto, en aquellos de riesgo hemorrágico moderado según la intervención quirúrgica, pero cuyas características personales lo pudieran incrementar, en los de riesgo trombótico elevado y cuando el aclaramiento de creatinina sea inferior a 50 ml/min.
Cirugía urgente Paciente que está recibiendo un ACOD y precisa cirugía urgente:
El inicio de la cirugía se demorará, si es posible, al menos 24-36 h desde la administración de la última dosis del fármaco correspondiente (equivalente a 2 vidas medias en cada uno de los casos de forma específica).
No se recomienda administrar ningún componente hemostático sistemáticamente de forma profiláctica. En el caso de que la cirugía deba realizarse porque el paciente presenta una hemorragia como consecuencia directa o indirecta del tratamiento anticoagulante (por ejemplo, hemorragia cerebral espontánea o traumática), se podría valorar la administración de alguno de los componentes hemostáticos que se consideran a continuación, en términos de tratamiento de la hemorragia.
Se sugiere el inicio de la cirugía con un abordaje de la eventual hemorragia empleando el tratamiento hemostático habitual si fuera necesario. No es adecuado el empleo de los tests de coagulación, por la variabilidad interindividual y no reflejar el efecto anticoagulante real; pero se recomienda hacerlos, ya que su normalidad asegura probablemente la competencia hemostática.
Entre los componentes hemostáticos que pudieran ser útiles en el caso de una hemorragia importante se debería valorar la administración de concentrados de complejo protrombínico (ya sean no activados o, incluso, activados) o factor viia, considerando el riesgo de trombosis. Ninguno de ellos es antídoto de los ACOD, pero su empleo podría contribuir de forma efectiva a la corrección de los tests de la coagulación alteradosy al control de una eventual hemorragia.
Reintroducción del tratamiento anticoagulante La reintroducción de la administración de un ACOD en el postoperatorio, a la dosis diaria habitual, se podría considerar a partir de las 24 h tras el final de la cirugía, pudiéndose retrasar hasta las 48 h en los casos en que la hemostasia se encontrara comprometida.
Una alternativa en los casos en que se hubiera realizado el «tratamiento puente con HBPM» sería la administración en el postoperatorio de una HBPM a dosis terapéuticas a partir de 24 h tras el fin de la cirugía, con reintroducción del ACOD a las dosis indicadas a partir del tercer o cuarto día del postoperatorio, y en este caso 24 h después de la última dosis de HBPM.