Farmacia de atención primaria
Blog de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria
La necesidad de tomar calcio (Ca) como nutriente básico “para los huesos” es un mensaje que nos ha acompañado desde la más tierna infancia y que se hizo extensivo a la población mayor, sobre todo mujeres, a partir de la década de los 90, alimentando la publicidad de toda una pujante y lucrativa industria de alimentos funcionales ricos en calcio, que han conseguido sus fines hasta límites absurdos y peligrosos.
A los suplementos de calcio españoles, a pesar de estar
mayoritariamente catalogados como medicamentos –y financiados-, no se
les ha autorizado con una evaluación estándar como tal: no han
presentado estudios de titulación de dosis, ni ensayos clínicos en sus
distintas fases para refrendar su eficacia y seguridad. La utilización
de datos experimentales (“evidencia científica”), parecen aún muy lejos
de contemplarse en el establecimiento de parámetros nutricionales,
incluso para el Institute of Medicine americano (IOM).
Si no existen estudios de titulación de dosis, ¿Cómo se establecen las necesidades de calcio? ¿Y las dosis de los suplementos?
Hasta que no se demuestre lo contrario, se viene
considerando que las cantidades de calcio necesarias para personas con
problemas óseos (ej. osteoporosis) son las mismas que las del grupo de
población general en que se encuadran.
Existen distintas opciones para realizar recomendaciones
acerca de las cantidades de ingesta diaria recomendada de Ca, con
grandes discrepancias entre ellas. En nuestro medio se utilizan los
datos epidemiológicos de población sana, a partir de los cuales se
definen diversos parámetros nutricionales, siendo la Ingesta Diaria de Referencia (IDR) la que guía el objetivo a alcanzar, y que varía considerablemente según el país.
Se debe tener presente que la IDR se define como la
cantidad de un nutriente suficiente para asegurar los requerimientos del
97,5% de los individuos de un grupo o población (percentil 97,5 del
histograma de frecuencias nutricionales). La IDR es un parámetro de referencia poblacional, no es un aporte mínimo individual.
Nuestro organismo autorregula el aprovechamiento del calcio
ingerido según su necesidad; en este mecanismo influyen muchos
factores, algunos circunstanciales, como el estatus de vitamina D, y otros estructurales y radicalmente distintos entre países, como la raza y el entorno dietético del individuo.
A pesar de que la composición racial y los hábitos nutricionales de la
población norteamericana son muy distintos a los españoles, es habitual
que en guías y estudios españoles
se tomen como referencia los parámetros establecidos para población
norteamericana, sin discutir debidamente los posibles sesgos y errores.
La OMS
considera que, teniendo en cuenta la variabilidad nutricional y
epidemiológica entre poblaciones, lo lógico es basarse en los datos
propios de cada población. Así los datos de IDR españoles consensuados por nutricionistas y dietistas, establecidos en 2010, difieren de los americanos, y son los que deberían tomarse como referencia, tal y como se hace en el consenso de la Sociedad Española de Reumatología en personas con osteoporosis.
Las dosis de suplementos para un individuo concreto,
por lógica, se calcularía por diferencia entre el IDR que corresponda
al grupo de población en el que se encuadra, por país, edad, género, y
la cantidad diaria ingerida por el individuo.
La cuantificación de la cantidad ingerida, en cualquier
caso, no suele resultar sencilla ni precisa, puesto que los
cuestionarios estándar empleados para tal fin no consideran la toma de
alimentos enriquecidos, con lo que infraestiman la cantidad ingerida. Un estudio español incluye una propuesta simplificada de cálculo dietético teniendo en cuenta esta peculiaridad alimentaria.
Pero… ¿cuándo debemos considerar la toma de suplementos de calcio?
No se dispone de información adecuada para conocer el valor
de ingesta de calcio que marcaría el umbral de riesgo óseo en cohortes
de población española: no se ha podido demostrar riesgo de fracturas por
fragilidad con ingesta inferior a 500 mg/d en una cohorte de mujeres españolas ni tampoco con baja ingesta de leche (menos de dos vasos diarios).
Algunos autores sugieren límites: en el metanálisis de Tang
demuestran riesgo óseo para mayores de 50 años con una toma inferior a
700 mg/día (con un corte para análisis en ese valor, pero sin estudiar
diferencias, por ejemplo, con ingestas inferiores), un comité de expertos de la OMS proponen situar el límite en 400-500 mg/d para en países con alto riesgo de osteoporosis (¡Ojo! España se sitúa en zona de riesgo medio).
Los nutricionistas proponen situar el umbral
para considerar la ingesta de suplementos en el punto calculado a
partir del dato de IDR menos dos desviaciones estándar en la pirámide de
ingestas del grupo poblacional correspondiente, lo que implica que se
debe efectuar un cálculo específico para diferentes grupos de población.
Siendo prácticos, la conclusión obtenida en un estudio realizado en Asturias
con mujeres que toman antirresortivos, es que la ingesta de calcio
inferior a 700 mg/d se identifica por respuesta negativa a la simple
pregunta de “¿Toma diariamente algún lácteo?”.
¿Cómo debemos tomar los suplementos de calcio?
Hasta que no se demuestre lo contrario, para maximizar la
absorción y minimizar las molestias gástricas: con comidas y en dosis
divididas, cuanto más bajas mejor, sin superar los 500 mg de ion calcio
por toma, cantidad que se toma como punto de máxima eficiencia en la
absorción (ver gráfica),
con todas las reservas, claro, dado que la absorción es
mayoritariamente un proceso activo saturable y con muchos
condicionantes.
Para aportar el ion calcio se dispone de distintas sales
comercializadas. La exaltación de las diferencias entre sales
generalmente responde a intereses comerciales que utilizan como base estudios farmacocinéticos, sin que realmente se disponga de pruebas científicas de peso (beneficio con variables duras vs.
riesgo) que permitan orientar a la elección preferente de alguna de
ellas. La posible diferencia de eficacia entre unas sales de calcio u
otras no merece la pena comentarlo, porque sólo existen especulaciones
sin pruebas científicas de peso que reseñar.
La pregunta del millón: ¿es tan necesario el uso de suplementos de calcio en población española por baja ingesta del mismo?
A esta respuesta se responde con una imagen, mejor que con
palabras, la que se observa en la diapositiva 3 de la presentación que
cierra esta entrada.
Para mujeres con osteoporosis, según nuestro estudio, los beneficios superarían a los riesgos sólo en mujeres que no ingieren diariamente lácteos.
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