¿Qué tipo de interacción hay entre atomoxetina y metilfenidato? . Preevid. Murcia Salud

Tras la revisión de los documentos seleccionados no es posible descartar un posible efecto potenciador de los efectos cardiovasculares asociados a metilfenidato, aumento de la frecuencia cardíaca (FC) y de la presión arterial (PA), al asociar al tratamiento atomoxetina.
El programa de interacciones farmacológicas de Lexicomp⁽¹⁾  describe una interacción de severidad moderada entre los simpaticomiméticos (entre ellos metilfenidato) y atomoxetina, que clasifica de tipo C (la interacción es posible, puede tener significado clínico  y requiere una monitorización adecuada, debiendo ajustar dosis en una minoría de pacientes). La interacción consistiría en un potencial aumento, por parte de atomoxetina, del efecto hipertensivo y taquicárdico de los simpaticomiméticos. En la discusión se comenta que dado que atomoxetina inhibe la recaptación presináptica de norepinefrina, se podría anticipar un mayor riesgo de efectos noradrenérgicos con el uso concomitante de otro agente simpaticomimético. Además, este riesgo podría ser aún mayor en los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente.
En concreto respecto a metilfenidato, se hace referencia, a un ensayo clínico alteatorizado controlado con placebo⁽²⁾, con un corto periodo de seguimiento (5 días) en el cual a los sujetos que componían la población de estudio (12 varones sanos) se les administró una dosis de 60 mg dos veces al día de atomoxetina o 60 mg/día de metilfenidato durante 5 días, con el otro fármaco añadido los 2 últimos días. Los sujetos presentaron un aumento de la FC y de la PA durante el tratamiento conjunto. No obstante, los cambios observados fueron similares a los observados con la monoterapia con metilfenidato.
Sin embargo, el programa de interacciones farmacológicas de Stockley, dentro del apartado de interacciones entre atomoxetina y varios principios activos⁽³⁾, comenta que  “se prevé que la atomoxetina tenga efectos aditivos con agentes hipertensores y otros simpaticomiméticos, y se ha visto que potencia el aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial causados por la administración de salbutamol por vía intravenosa. Sin embargo, no se apreciaron incrementos de los efectos cardiovasculares cuando la atomoxetina se administró con metilfenidato”. Apoyan esta información en los datos de la serie de casos comentada arriba interpretando que uso concomitante no aumentó la frecuencia de los efectos adversos asociada a la utilización aislada de metilfenidato.
Por tanto, este servicio considera que no existe interacción entre atomoxetina y metilfenidato pues la  administración  conjunta no provoca efectos cardíacos más allá de los observados con el metilfenidato aislado y que, por tanto, no es preciso adoptar ninguna medida en particular al asociar ambos fármacos.

Cabe destacar que se ha localizado una guía de práctica clínica sobre el manejo del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad⁽⁴⁾ en la cual a menciona que no hay suficiente evidencia sobre la cual basar una recomendación para el uso concomitante de atomoxetina y psicoestimulantes. En este punto se describen los datos de un pequeño estudio piloto⁽⁵⁾ (n = 62) en los que se sugiere una pauta terapéutica para pasar del tratamiento con psicoestimulantes a tratamiento con atomoxetina y en el que se observaron aumentos en la presión diastólica y la FC  durante la la fase de tratamiento simultáneo. Sin embargo, también se comenta los resultados de otro estudio piloto⁽⁶⁾ (n = 25) en el cual la adición de  metilfenidato o placebo a atomoxetina durante un periodo de seis semanas no mostró una mejor respuesta, aunque la combinación mostró ser segura (aunque los autores señalan que las conclusiones están limitadas por el pequeño tamaño muestral).
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase no ha identificado otros estudios en los que se evalúen los efectos cardiovasculares de los fármacos atomoxetina y metilfenidato, utilizados de forma simultánea.

Referencias (6):

1. Sympathomimetics / AtoMOXetine. Lexi-Comp Online™ Interaction Monograph. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
2. Kelly RP, Yeo KP, Teng CH, Smith BP, Lowe S, Soon D, Read HA, Wise SD. Hemodynamic effects of acute administration of atomoxetine and methylphenidate. J Clin Pharmacol. 2005 Jul;45(7):851-5. [Resumen] [Consulta: 16/12/2013]
3. Stockley: Interacciones Farmacológicas. Atomoxetina + varios. Fecha de revisión: noviembre del 2013.
4. Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), October 2009. [Texto Completo] [Consulta: 16/12/2013]
5. Carlson GA, Dunn D, Kelsey D, Ruff D, Ball S, Ahrbecker L, Allen AJ. A pilot study for augmenting atomoxetine with methylphenidate: safety of concomitant therapy in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2007 Sep 27;1(1):10. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 16/12/2013]
6. Quintana H, Cherlin EA, Duesenberg DA, Bangs ME, Ramsey JL, Feldman PD, Allen AJ, Kelsey DK. Transition from methylphenidate or amphetamine to atomoxetine in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder--a preliminary tolerability and efficacy study. Clin Ther. 2007 Jun;29(6):1168-77. [Resumen] [Consulta: 16/12/2013]

Estas referencias son del tipo:

1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
2. Ensayos clínicos: 3 referencias
3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
4. Consenso de profesionales: 0 referencia
5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
6. Sumario de evidencia: 0 referencia
7. Evaluaciones de fármacos: 2 referencias
8. Información para pacientes: 0 referencia