El aneurisma de aorta abdominal es la dilatación > 3 cm en su diámetro. Su prevalencia aumenta con la edad y los factores de riesgo cardiovascular. Es asintomático en la mayoría de casos. Su mayor complicación es la rotura, comportando una mortalidad del 80-85%. La ecografía abdominal es el principal método diagnóstico del aneurisma de aorta abdominal y, aunque se necesitan más estudios, podría ser beneficiosa como prueba de cribado en varones entre 65-79 años. Su cirugía profiláctica es aceptada en los > 5-5,5 cm de diámetro.
El 75% de los aneurismas de aorta abdominal son asintomáticos y su hallazgo es causal al realizar alguna prueba de imagen por otro motivo.
La presencia de un aneurisma de aorta abdominal puede ir asociada a un aneurisma de arteria ilíaca, por lo que siempre debe valorarse de forma conjunta.
Ante el hallazgo de un aneurisma de cualquier tamaño, la derivación al hospital debería plantearse siempre.
El 80% de AAA son infrarrenales, y con frecuencia se asocian a los aneurismas de arteria ilíaca primitiva.
Cuando dan síntomas tienen una alta probabilidad de rotura independientemente del tamaño del mismo y, por tanto, es necesario tomar una decisión terapéutica inmediata.El dolor es el síntoma mas frecuente del AAA; este puede ser localizado en el abdomen, tórax, zona lumbar o ingle. El dolor puede ser agudo o sordo. El dolor sordo suele ser por compresión de estructuras vecinas, como pueden ser los cuerpos vertebrales o los uréteres (especialmente frecuente en los aneurismas inflamatorios), apareciendo en algunos casos microhematuria, fiebre de origen desconocido, pérdida de peso y leucocitosis. También se pueden manifestar como una isquemia de extremidades inferiores, esto sucede cuando un trombo adherido a la pared del aneurisma se desprende y produce embolización distal. Es típica la oclusión de las arteriolas terminales de los dedos de los pies, que se presenta clínicamente con coloración azulada de los dedos de los pies.A menudo, la aparición de dolor agudo muy intenso y grave en la espalda o abdomen se asocia con la fisuración o rotura inminente y se acompaña de diferentes grados de shockhipovolémico. Se trata de una verdadera urgencia vital que obliga a la reparación inmediata.
Diagnóstico
La palpación abdominal es un método sencillo que puede ayudar a detectar algunos AAA. Tiene mayor sensibilidad en pacientes delgados y con aneurismas de mayor tamaño (sensibilidad del 50% y valor predictivo positivo del 35% en una población con una prevalencia del 9%).
La ecografía abdominal es el principal método diagnóstico del aneurisma de aorta abdominal, con una sensibilidad de un 95% y una especificidad del 100%5. Puede verse influenciada por factores del paciente, como la obesidad y los gases intestinales, y por la experiencia del examinador. Para su realización, precisa de un entrenamiento previo del profesional. Debido a su bajo coste, amplia disponibilidad y ausencia de riesgos, el ultrasonido es válido para la detección y vigilancia de aneurismas pequeños y puede resultar útil para el seguimiento después de la reparación endovascular.
Otras técnicas que pueden detectar AAA son la tomografía axial computarizada abdominal, la resonancia magnética nuclear y la angioresonancia con alta sensibilidad y especificidad pero con costes económicos más altos.
Cribado
La prueba más eficaz para la detección precoz del AAA es la ecografía abdominal.
Los programas de cribado deben cumplir un conjunto de criterios antes de su introducción, deben aplicarse a grandes grupos de población y ser, además de eficientes, coste-efectivos.
Una revisión sistemática realizada por la Cochrane en 2007 identifica 4 ensayos controlados aleatorios sobre cribado para aneurismas aórticos.
Seguimiento desde atención primaria y criterios de derivación
Ante el hallazgo de un aneurisma de cualquier tamaño, la derivación al hospital debería plantearse siempre. No existen criterios de derivación uniformes, sino que deben ser consensuados con el servicio de cirugía vascular de referencia, y adecuarse a los recursos disponibles
Los resultados parecen identificar un beneficio significativo para pacientes hombres, con una reducción significativa de la mortalidad por AAA entre los varones de 65 a 79 años que se sometieron a cribado mediante ecografía. No hay pruebas suficientes para demostrar el beneficio en las mujeres. Aunque hay un aumento significativo de las tasas de cirugía como resultado del cribado, la relación entre el coste y la efectividad puede ser aceptable, pero se necesita un mayor análisis de expertos para considerar la introducción de un programa de cribado poblacional.
Existe controversia respecto al cribado por varias razones. Por una parte, las personas con aneurismas grandes no necesariamente fallecen por esta causa. Además, el equilibrio entre el riesgo de ruptura y el asociado a la reparación quirúrgica electiva es difícil de evaluar en personas sanas. Finalmente, identificar pequeños aneurismas sin indicación quirúrgica puede generar gran preocupación en algunas personas.
El seguimiento de un AAA se hará mediante una ecografía abdominal con periodicidad variable en función del diámetro. Aunque no hay unos criterios bien definidos de seguimiento, se han propuesto los siguientes: 3-3,4 cm, cada 3 años; 3,5-4,4 cm, anual; 4,5-5,4 cm, cada 6 meses. En pacientes obesos, en los cuales la ecografía puede no tener el mismo rendimiento, se podrá hacer el seguimiento mediante angiotomografía computarizada. Debe hacerse un control de los factores de riesgo cardiovascular y una valoración cardiológica, por la elevada coincidencia de ambas patologías. La presencia de un trombo en el interior del aneurisma es habitual y no es motivo de alarma ni de derivación urgente.
Errores frecuentes
• Considerar la longitud y no el diámetro del aneurisma en su valoración.
• Realizar una tomografía axial computarizada abdominal como prueba de cribado en AAA.
• Realizar cribado sistemático a hombres y mujeres.
• Alarmarse por la presencia de un trombo dentro del AAA.
• No descartar cardiopatía isquémica silente ante el hallazgo de un AAA.
No hay comentarios:
Publicar un comentario