Fuente: Blog postPsiquiatría
Preocupados como estamos siempre por la formación de nuestros (amables, pero sin duda sacrificados) lectores, hemos decidido hoy, sin que sirva de precedente, no caer en una de nuestras habituales entradas interminables, con esos farragosos párrafos que empiezan a enlazar una oración subordinada con otra hasta que, en más ocasiones de las que nos gusta reconocer, ya no hay forma de seguir el hilo de lo que se está argumentando... Nada de eso por hoy, sino una entrada eminentemente práctica y útil. Dejaremos de lado las reflexiones circulares y los dilemas éticos inacabables, para intentar proporcionar una herramienta eficaz a los profesionales sanitarios en el desempeño de una de sus actividades habituales: la asistencia a sesiones científicas patrocinadas por nuestra querida y siempre desinteresada industria farmacéutica, que tantos esfuerzos hace de forma altruista por nuestra formación como profesionales sanitarios.
Preocupados como estamos siempre por la formación de nuestros (amables, pero sin duda sacrificados) lectores, hemos decidido hoy, sin que sirva de precedente, no caer en una de nuestras habituales entradas interminables, con esos farragosos párrafos que empiezan a enlazar una oración subordinada con otra hasta que, en más ocasiones de las que nos gusta reconocer, ya no hay forma de seguir el hilo de lo que se está argumentando... Nada de eso por hoy, sino una entrada eminentemente práctica y útil. Dejaremos de lado las reflexiones circulares y los dilemas éticos inacabables, para intentar proporcionar una herramienta eficaz a los profesionales sanitarios en el desempeño de una de sus actividades habituales: la asistencia a sesiones científicas patrocinadas por nuestra querida y siempre desinteresada industria farmacéutica, que tantos esfuerzos hace de forma altruista por nuestra formación como profesionales sanitarios.
Como sabrán, es frecuente en los dispositivos
sanitarios o fuera de ellos la celebración de actividades formativas, bajo el
título de sesiones científicas, clínicas o bibliográficas, o bien
actualizaciones en diversos campos, o apelativos similares... Y como también
sabrán (y si no, ya estamos nosotros para decírselo) algunas de dichas
sesiones -no todas ni la mayoría, pero sí algunas-, están patrocinadas por
empresas farmacéuticas. Aunque es ampliamente sabido el noble afán de colaborar al conocimento médico sin el menor interés propio que la industria farmacéutica
despliega en sus relaciones con los médicos y otros sanitarios, hay quien dice
que dicha formación patrocinada está inherentemente expuesta a sesgo y no
es fiable. Qué cosas.
El caso es que nosotros, dentro del radicalismo
talibán extremista que nos caracteriza, habíamos decidido hace ya
tiempo no asistir a dichos eventos porque creíamos que la información
suministrada en ellos no sería de confianza y porque no nos suelen gustar los anuncios, ni dentro de las películas ni
fuera de ellas. Y eso a pesar de las buenas viandas que muchas veces acompañan
a tales eventos y que tampoco nos gusta aceptar, por la tontería ésa de no
querer discutirle a un juez un día si aceptar obsequios del tipo que sean, de
una empresa interesada en que prescribamos determinado fármaco y no otro,
siendo como somos empleados públicos, es o deja de sercohecho o soborno o vaya usted a saber qué...
Pero de nuevo nos dispersamos. El caso es que estamos
empezando a pensar que igual a alguno de nuestros lectores si les gustaría
asistir a dichos eventos y se ven un poco perdidos en los mismos. Por ello,
querríamos hacer unas sugerencias para el correcto aprovechamiento de dicha
actividad, sin duda formativa.
Lo primero de todo, siéntese usted en un sitio desde
el que vea bien las diapositivas, armado de papel y boli (tráigase el suyo, por distintas razones de las que ya hemos hablado, no se
recomienda usar el de la empresa patrocinadora del sarao acto científico). Escuche en
silencio y apunte lo necesario para luego poder hacer las preguntas
convenientes, con las que obtener el máximo aprovechamiento de la charla
desde el punto de vista científico. Una vez acabada la exposición, se
inicia el turno de preguntas, levante entonces la mano sin miedo y plantee sus
dudas. Por si le sirve, he aquí nuestro Protocolo de actuación al respecto
(redactado con la inestimable ayuda de la información contenida en Mala farma, de Ben Goldacre):
·
En la
literatura científica está ampliamente consolidada la idea de que es básica la
revelación de los posibles conflictos de interés de los investigadores con, por
ejemplo, las empresas farmacéuticas. Si el ponente no los ha revelado
explícitamente, sería útil preguntarle por la existencia de dichos conflictos
de interés y, concretamente, ya que la sesión actual está siendo patrocinada,
posiblemente sería información relevante saber cuánto se ha cobrado por la misma, en metálico
o en otros conceptos (viajes, alojamiento, etc.). Por supuesto, dar una sesión
científica sobre un fármaco o sobre un tema relacionado con un fármaco cobrando
de la empresa que comercializa el fármaco no implica que nada de lo que uno
diga sea falso, pero no deja de ser información útil para la audiencia para
saber desde dónde habla cada uno. No hace falta recordar que quien paga al gaitero elige la
melodía o que es
difícil para cualquiera darse cuenta de algo cuando sus ingresos dependen de
que no se dé cuenta.
·
Si la sesión
ha incluido, como sería lógico, la exposición de distintos ensayos clínicos o
revisiones sistemáticas, sería bueno preguntar qué grado de conocimiento se
tiene de la posible existencia deestudios con resultados negativos ocultados por la farmacéutica en cuestión que
estén impidiendo que llegue a los profesionales o a los pacientes toda la
evidencia disponible. Más que nada, para evitar casos como el sesgo de
publicación en antidepresivos en general o el lamentable ejemplo de lareboxetina en particular.
·
Hay que
estar atento para diferenciar, a lo largo de la charla, la exposición de hechos hallados a nivel experimental con interpretaciones de tales hechos en términos de
causalidad. Para evitar que todos nos liemos. Por ejemplo, hay estudios que
encuentran que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia resistente, con
más recaídas, presentan un mayor nivel de atrofia cerebral. Eso parece ser un
hecho. Decir que eso significa que ese tipo de esquizofrenia provoca atrofia cerebral y que, por ello, el
pronóstico es peor y la respuesta al tratamiento más pobre, es una
interpretación de dicho hecho. Porque habría explicaciones alternativas como,
por ejemplo, que los pacientes con más síntomas y menor respuesta al
tratamiento antipsicótico, son más medicados, con más dosis y más fármacos, y
como ya se ha demostrado en algún estudio, los fármacos
antipsicóticos correlacionan con atrofia cerebral. Por lo que se podría
hipotetizar que el mayor grado de atrofia es consecuencia de la mayor cantidad
de tratamiento neuroléptico. Diferenciar hipótesis de hechos es, aunque difícil,
básico para el avance de la ciencia. O corremos el riesgo de dar por previamente
demostrado lo que estamos buscando (como la causa biológica de la
esquizofrenia, por ejemplo). En resumen, colabore con sus preguntas a
diferenciar estos aspectos en la sesión a que ha acudido. Sin duda, el ponente
se lo agradecerá.
·
Si la charla
versa sobre un nuevo fármaco, sin duda fabuloso, y presenta estudios comparativos con placebo, no
deje de preguntar por qué no hay estudios comparativos con otros
fármacos de eficacia ya demostrada (y, evidentemente, más conocidos). Puede que le digan
que los organismos reguladores, como la FDA americana o la EMA europea, sólo
piden estudios comparativos frente a placebo, lo cual es cierto. Pero, puede
añadir usted, lo que pidan las agencias es una cosa, pero como médico uno
necesita saber qué tratamiento es mejor. Y no se deje engañar, un estudio de no
inferioridad frente a otro fármaco no es lo mismo que un estudio de superioridad.
Casi salía en Barrio Sésamo.
·
Es
importante comprobar que los ensayos clínicos que se presentan estén bien
llevados a cabo. Por
ejemplo, que la duración no haya sido demasiado breve, como para que no
aparezcan efectos secundarios a largo plazo, o bien demasiado larga, como para
enmascarar efectos secundarios a corto plazo. O que los resultados obtenidos
sean realmente relevantes en términos de salud y no sólo de variables
intermedias, es decir, comprobar por ejemplo que un fármaco para el colesterol
realmente disminuye la mortalidad por infarto de miocardio y no sólo el nivel
de colesterol en una analítica, o demostrar que el hecho de que un
antipsicótico nuevo y carísimo tenga niveles plasmáticos más estables que uno
viejo y baratísimo suponga alguna ventaja clínica para el paciente (lo cual,
hasta donde sabemos, no se ha demostrado en ningún estudio serio). Muchas de
estas cuestiones pueden ser desconocidas para el ponente pero, aún así, no se
corte en preguntar. La ciencia avanza en base a las preguntas más que a las
respuestas y el debate siempre es enriquecedor (con o sin catering).
·
Otro aspecto
a tener en cuenta en los estudios presentados, es si la población reclutada
supone untamaño muestral suficiente ya que, por ejemplo, está
calculado que para detectar efectos secundarios que afecten a 1 de cada n pacientes, se requieren muestras de
3n pacientes. Es decir, si el fármaco en cuestión provoca un efecto secundario
potencialmente mortal en 1 de cada 1.000 sujetos, se precisaría una muestra de
3.000 para detectarlo. Pero si el fármaco sólo se ha probado en 1.500 personas,
saldrá al mercado sin que sepamos de la existencia de dicho riesgo. Y el
problema es que si lo toman, por ejemplo, un millón de personas, el efecto
potencialmente mortal aparecerá en 1.000 personas. Si el ponente, tal vez
visiblemente nervioso, le acuse de catastrofismo, menciónele los nombres del vioxx o del avandia, fármacos
retirados del mercado por su relación con graves efectos secundarios.
Evidentemente, esto no significa que no se deba usar ningún fármaco nuevo, pero
sí que habría que hacerlo con una buena razón, como
por ejemplo, claramente mayor eficacia frente a los ya conocidos o claramente
mejor tolerancia frente a los ya conocidos. Pero si no hay estudios serios que
indiquen eso, no parece muy claro por qué lanzarse a recetar el nuevo...
·
Procure
pedir al ponente que sustente sus afirmaciones. Esto es difícil, porque
normalmente el que se supone que ha preparado el tema es él (aunque a veces
dicha preparación se limita a leerse un poco el material que el laboratorio
patrocinador le suministra ya completo) y usted va a aprender, pero si uno está
más o menos actualizado, pueden ocurrir cosas curiosas. Como una charla en la
que, se cuenta por ahí, el ponente patrocinado comentó que el famoso estudio de Andreasen que relacionó tratamiento
antipsicótico con atrofia cerebral se comentaba de forma
"tergiversada" y que "en realidad, la atrofia sólo aparecía con
antipsicóticos típicos". Si usted conoce el trabajo y lo ha leído aunque
sea ligeramente por encima, sabrá que dicha atrofia cerebral se encontró tanto
en el grupo de típicos como en los otros dos grupos (uno de atípicos excepto clozapina y otro de solo clozapina).
Así, podría ayudar al ponente a salir de su confusión al respecto. Y a que no propague
dicha confusión por ahí.
·
Sería muy
útil saber también otras cuestiones, como por ejemplo, si los resultados
presentados en el ensayo clínico eran los que originalmente se plantearon como resultados principales o, si ahí no salió el resultado
apetecido para los intereses del patrocinador, no han cambiado luego a algún
resultado secundario de los mútiples estudiados. O si nos muestran el resultado
en algún subgrupo donde se ha alcanzado significación estadística a
fuerza de buscar subgrupos, que ya luego los visitadores nos dirán que vale
para todo el mundo... O sería ya el colmo saber si los autores del artículo que
recoge el ensayo realmente lo han llevado a cabo o han tenido "escritores
fantasma" a sueldo directo de la industria y simplemente ponen su
nombre y su (supuesto) prestigio. Pero los fantasmas son escurridizos y se
manifiestan poco. Aunque como un día les dé por aparecer... vaya susto le
espera a alguno.
·
Tras dichas
preguntas y cuestiones, el Protocolo aconseja abandonar la sala lo antes
posible y, desde luego, no probar ninguno de los ricos platos de catering que
suministra el patrocinador (y no hace falta decir que está totalmente
contraindicado asistir a la comida o cena posterior). El consejo no es en sí
sólo ético, sino también práctico: si efectivamente ha preguntado todo
esto, nada de probar bocado, al menos no sin un catador independiente.
Tras la exposición de este sencillo,
pero tal vez útil, protocolo, puede que usted tenga la intención de ponerlo en
práctica en otros contextos, como por ejemplo en su próxima interacción con un visitador comercial (si es que todavía tiene usted tales
interacciones). Lo desaconsejamos rotundamente. No pierda de vista que tal
visitador es un representante comercial, es decir, un hombre o mujer que le va
a ver para conseguir que usted compre (o, más bien, nos haga comprar a todos
para que lo tomen algunos) su producto. La supuesta cientificidad o no de
la bibliografía tan chula que le pone delante sólo es una excusa, un McGuffin para que avance la trama, pero no tiene importancia en sí misma, en el
contexto de dicha interacción. Nada hay más ridículo, en nuestra opinión, que
un licenciado en medicina, especialista en alguna que otra cosa, tal vez doctor
y con algún que otro máster, pretendiendo discutir o comentar la relevancia
médica de tal o cual estudio con un licenciado en económicas, historia o
turismo... Aunque hay quien se cree que así se es muy independiente para luego,
de buen rollo, largarse al congresito pagado por el visitador...
En fin, sólo dos recomendaciones finales:
·
Si usted va a asistir como público a alguna charla patrocinada próximamente, esperamos que nuestro humilde
Protocolo puede darle alguna que otra idea para sus preguntas.
·
Si usted va a ser ponente de una charla patrocinada por la industria, a cambio de alguna que otra
recompensa, no deje tampoco de echarle un vistazo al Protocolo el día antes, no
sea que le caiga alguna pregunta difícil...
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