Actuación práctica
• Las manifestaciones clínicas permiten identificar qué pacientes no precisan tratamiento antibiótico: aquellos con manifestaciones de infección vírica típicas (como rinorrea, tos, úlceras orales, ronquera, o todas ellas).
• En cambio, la anamnesis y la exploración física son insuficientes para decidir si se trata de una infección por EBHGA
• Se recomienda utilizar los criterios de Centor. Los pacientes que solo cumplen dos o menos criterios no deben recibir tratamiento antibiótico, ni someterse a pruebas diagnósticas. Los que cumplen tres o cuatro criterios deberían someterse a una prueba antigénica (si fuera positiva, se indicaría tratamiento antibiótico), y si no se dispone de ella, deberían ser tratados con antibióticos.
Existen algunos rasgos clínicos, sin aval estadístico, que pueden orientar hacia algún tipo de faringitis distinta a la producida por el EBHGA.
• Las de origen vírico se acompañan de otros síntomas del tracto respiratorio superior, como coriza, congestión nasal, ronquera, otalgia, tos, molestias sinusales.
• El virus influenza se caracteriza por la presencia de tos, fiebre, mialgias y su aparición en un ambiente epidémico.
• La mononucleosis infecciosa (virus Epstein-Barr) se asocia a fatiga, esplenomegalia, adenopatías cervicales posteriores, pérdida de peso y hepatitis.
• Mycoplasma pneumoniae yChlamydophila pneumoniae aparecen asociadas a bronquitis aguda o neumonía.
• Fusobacterium necrophorum origina brotes de amigdalitis caracterizadas por empeoramiento del estado general e hinchazón cervical, generalmente unilateral, en jóvenes de 15 a 24 años con prueba de detección rápida de antígeno para EBHGA negativa
La exploración debe seguir una rutina adecuada centrada en la boca, la faringe, el cuello y la piel. El examen abdominal en busca de esplenomegalia está indicado cuando la historia y la presencia de adenopatías puedan sugerir una mononucleosis infecciosa.
La búsqueda de adenopatías requiere igualmente una sistemática adecuada:
1. El paciente debe tener el cuello relajado y ligeramente flexionado hacia delante.
2. Con las yemas de los dedos índice y medio, debe desplazarse la piel sobre el tejido subyacente de cada área en busca de adenopatías.
3. Observar cualquier localización, número, tamaño, forma, adherencia, consistencia y sensibilidad anormal; siguiendo un orden preestablecido: preauriculares, auriculares posteriores (encima de la mastoides), occipitales (base posterior del cráneo), amigdalinos, submaxilares (entre el ángulo y la punta de la mandíbula), submentonianos (en la línea media detrás de la punta de la mandíbula), cervicales superficiales (encima del esternocleidomastoideo [ECM]), cadena cervical posterior (borde anterior del trapecio), cadena cervical profunda (parte profunda del ECM), supraclaviculares.
McIsaac modifica los criterios de Centor, validándolos en una población de adultos y niños mayores de 3 años y añade un nuevo criterio: la edad inferior a 15 años. No obstante, los criterios de Centor son los más aceptados, utilizados y recomendados por la mayoría de guías de práctica clínica. El empleo solo de criterios clínicos conlleva un sobretratamiento en el 50% de los casos. Este porcentaje podría disminuir conociendo la incidencia local de la infección por EBHGA, pero habitualmente estos datos no están disponibles.
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