Pielonefritis aguda no complicada

La pielonefritis aguda es la infección del parénquima renal y/o sistema pielocalicial, y se suele caracterizar clínicamente por la presencia de fiebre y escalofríos asociados a dolor y/o puñopercusión positiva en fosa/s renal/es, habitualmente acompañada o precedida de síndrome miccional y, con menor frecuencia, náuseas y vómitos. A veces, el dolor de la pielonefritis aguda se localiza en epigastrio e irradia a ambos hipocondrios, pero rara vez a la ingle, sugiriendo esta irradiación la asociación con litiasis. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras patologías infecciosas como colecistitis o neumonía basal. En un 20-30% de los casos, la pielonefritis aguda se acompaña de bacteriemia, porcentaje que puede ser del 40-50% en los casos de pielonefritis complicada. La etiología es similar a la observada en la cistitis con la salvedad de que Staphylococcus saprophyticus es menos común en la pielonefritis.

Diagnóstico

Se recomienda efectuar un análisis de orina (p. ej., con un método de tira reactiva), con evaluación de leucocitos, hematíes y nitritos, como método diagnóstico habitual (GR: C). Unos recuentos ≥ 10⁴ ufc/ml de uropatógenos se consideran indicativos de bacteriuria con importancia clínica (GR: C).

Ha de realizarse una evaluación de las vías urinarias superiores con ecografía para descartar obstrucción urinaria o litiasis renal una vez completado el tratamiento, o bien si persiste la fiebre durante más de 72 h (GR: C). Otras exploraciones alternativas son la tomografía computarizada helicoidal sin contraste, la urografía excretora o la gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico (GR: C).

Tratamiento

En primer lugar debemos saber si la paciente cumple criterios de derivación (tabla 10). Las pielonefritis en pacientes sanas, jóvenes, no embarazadas y que toleran la administración oral de fármacos deben ser tratadas ambulatoriamente (GR: B). Las pacientes con pielonefritis grave que no puedan tomar medicamentos orales debido a síntomas sistémicos, como náuseas y vómitos, tienen que ser tratadas en el ámbito hospitalario. También debe plantearse ante cualquier signo o síntoma clínico de sepsis (GR: B). Tras la mejoría, la paciente puede pasar a recibir un régimen oral con uno de los antibióticos mencionados anteriormente (en caso de ser activo contra el microorganismo infeccioso) hasta completar el ciclo de tratamiento de 1-2 semanas (GR: B).

En los casos leves y moderados de pielonefritis aguda no complicada suele ser suficiente un tratamiento oral de 7-14 días, dependiendo del antibiótico que se administra³ (GR: B) (tabla 11). Debe asegurarse también una buena hidratación oral y la administración de antitérmicos. Se recomienda una fluoroquinolona durante 7-10 días como tratamiento de primera línea cuando la tasa de resistencias de E. coli sea < 10% (GR: A). Para ello es importante que el médico de atención primaria conozca los porcentajes de resistencia en su ámbito, para conocer si puede iniciar un tratamiento empírico con estos antibióticos o no. Algunos estudios han demostrado que si se aumenta la dosis de la fluoroquinolona, el tratamiento puede reducirse probablemente a 5 días (GR: B). En caso de altos porcentajes de resistencia a las quinolonas, una alternativa podría ser una cefalosporina oral de segunda o tercera generación (GR: B).

No se aconseja el tratamiento con trimetoprim-sulfa-metoxazol en España por las elevadas tasas de resistencia de E. coli a este antibiótico (GR: B). Tampoco se recomienda el uso de amoxicilina y ácido clavulánico como fármaco de primera elección para el tratamiento empírico oral de la pielonefritis aguda (GR: B) salvo cuando el antibiograma revele la presencia de un microorganismo grampositivo sensible (GR: C). En las comunidades con elevadas tasas de E. coli productor de BLEE y resistente a fluoroquinolonas (> 10%) hay que considerar un tratamiento empírico inicial con un aminoglucósido (p. ej., gentamicina 240 mg/24 h intramuscular [i.m.]) o un carbapenémico, hasta que el antibiograma demuestre que también puedan utilizarse fármacos orales (GR: B). Como se ha comentado en la introducción, en España estamos rozando este porcentaje de aislamiento de BLEE.

Seguimiento

Tal como se indica en la figura 6 debe solicitarse un urocultivo de control después del tratamiento (GR: C). En las mujeres cuyos síntomas de pielonefritis no mejoran en el plazo de 3 días, o en las que se resuelven y reaparecen al cabo de 2 semanas, debe solicitarse pruebas complementarias adecuadas (GR: B). En las pacientes sin anomalías urológicas ha de suponerse que el microorganismo infeccioso no es sensible al fármaco utilizado originalmente y contemplarse un tratamiento alternativo adaptado a tenor de los resultados de los cultivos (GR: B).

Figura 6. Algoritmo de manejo de una pielonefritis aguda. *Son criterios de derivación hospitalaria cualquier signo de bacteriemia, embarazo, inmunodepresión, comorbilidad (insuficiencia renal, diabetes), obstrucción urinaria, vómitos persistentes, dificultad para seguir el tratamiento por vía oral, dolor intenso y/o en caso de duda diagnóstica.

En las pacientes con recidiva del mismo patógeno debe reconsiderarse el diagnóstico de pielonefritis no complicada. Se precisa dar los pasos diagnósticos oportunos para descartar factores de complicación (GR: C).
Fuente Protocolos FMC