actualización en anafilaxia Canadian Family Phisican
Introducción
La anafilaxia es una enfermedad potencialmente mortal de comienzo
rápido, que puede afectar a personas jóvenes y sanas. Es curable si se
la trata inmediatamente. Sin embargo, sigue siendo subdiagnosticada.
Diagnóstico
La anafilaxia es una reacción alérgica grave, multisistémica, que
aparece súbitamente tras el contacto con un alérgeno. Las
manifestaciones clásicas son urticaria o angioedema, hipotensión y
broncoespasmo. Sin embargo, la anafilaxia es a menudo difícil de
diagnosticar y hasta el 20% de las reacciones anafilácticas carecen de
manifestaciones cutáneas o signos de inestabilidad vasomotora.
Los exámenes complementarios pueden mostrar aumento transitorio de la
triptasa y la histamina, pero no son útiles en el cuadro agudo.
Fisiopatología
La anafilaxia es el resultado de la desgranulación de los
mastocitos inducida por la inmunoglobulina E, donde se liberan
mediadores inmunitarios inflamatorios. Estos mediadores causan aumento
de la permeabilidad vascular, vasodilatación periférica, aumento de la
producción de moco y contracción del músculo liso bronquial.
Las reacciones anafilactoides no necesitan exposición previa a un
alérgeno, pero su evolución clínica y su tratamiento son idénticos a los
de la anafilaxia.
Causas
Los desencadenantes principales de las reacciones anafilácticas son
los alimentos (leche, soja, huevos, nueces y mariscos), los medicamentos
(antibióticos [penicilina], antiinflamatorios no esteroides,
anestésicos), los venenos (picaduras de Hymenoptera), las sustancias de contraste intravenosos y el látex. Hasta el 20% de las reacciones anafilácticas son idiopáticas.
Mortalidad
La causa principal de mortalidad en la anafilaxia es el compromiso de
las vías respiratorias o el colapso cardiovascular. La mediana de tiempo
entre el inicio de los síntomas y el paro cardiopulmonar en un estudio
fue de menos de 30 minutos.
Las reacciones anafilácticas mortales son más frecuentes entre los pacientes asmáticos.
Tratamiento
El tratamiento de la anafilaxia comienza con la eliminación del agente
causal, la preparación para la obstrucción inminente de las vías
respiratorias y la corrección de la inestabilidad vasomotora.
Los dos errores más frecuentes asociados con la mortalidad en la
anafilaxia son el retraso en la intubación y en la administración de
adrenalina.
El edema de las vías respiratorias puede ser rápido e intenso. En
pacientes con estridor, edema de la lengua o ronquera, la protección
inmediata de la vía aérea es imprescindible. Los métodos de rescate de
las vías respiratorias deben estar fácilmente disponibles a la cabecera
del paciente.
El tratamiento de elección para la anafilaxia es la adrenalina. La dosis
recomendada es 0,3-0,5 mg de adrenalina al 1:1000 por vía intramuscular
(IM) cada 5-10 minutos para los pacientes adultos. La inyección
intramuscular en la cara anterolateral del muslo es la vía preferida
independientemente de la edad, ya que se obtienen mayores
concentraciones plasmáticas de manera más rápida. La adrenalina
intravenosa se reserva para casos de colapso cardiovascular que no
responden al tratamiento IM.
Seguridad de la adrenalina
La adrenalina es un medicamento que salva vidas, pero, como viene en
diferentes dosis, concentraciones y vías de administración, es frecuente
que haya confusión sobre su empleo. La sobredosis involuntaria puede
causar disección de la arteria coronaria, infarto agudo de miocardio,
miocardiopatía, arritmias y muerte.
La tasa de error en la administración de adrenalina que puede causar
reacciones adversas potencialmente mortales fue del 2,4% en un estudio.
Otro estudio sugirió que las jeringas precargadas de 0,3 mg de
adrenalina al 1:1000 bien etiquetadas para ser administradas por vía IM
podrían disminuir la incidencia de errores.
Casos especiales. No hay contraindicaciones absolutas para
el empleo de adrenalina en la anafilaxia. Los pacientes que toman
β-bloqueantes tienen menor respuesta a la adrenalina y tienen riesgo de
actividad α sin oposición con el tratamiento. En estos casos se
recomienda media dosis de adrenalina. La cocaína, los antidepresivos
tricíclicos o los inhibidores de la monoamina oxidasa potencian los
efectos de la adrenalina y esto podría aumentar el riesgo de arritmias
cardíacas. Aquí también se podría considerar administrar media dosis.
Reanimación con líquidos
La anafilaxia es una forma distributiva de shock. Los pacientes
con reacciones graves exigen reanimación con líquidos intensiva, con
frecuencia hasta con 5-7 litros de solución fisiológica.
Tratamientos complementarios
Otros tratamientos recomendados clásicamente para la anafilaxia
son los bloqueantes de la histamina (H1 o H2) y los corticoides. La
revisión sistemática de la literatura médica no demostró la eficacia de
ninguno de ellos.
Los corticoides no son útiles para la anafilaxia aguda, ya que su acción
puede comenzar hasta 6 horas después de su administración.
Los broncodilatadores se podrían emplear en los pacientes con
sibilancias resistentes al tratamiento, pero no alivian la contracción
del músculo liso bronquial ni disminuyen la producción de moco.
Un estudio mostró que los pacientes con anafilaxia recibían
antihistamínicos y corticoides con más frecuencia que adrenalina a pesar
de la falta de evidencia para su empleo como fármacos de primera línea
en la anafilaxia.
Efecto rebote en la anafilaxia
Los pacientes con reacciones anafilácticas graves, especialmente las de
comienzo rápido, tienen riesgo de anafilaxia bifásica o de rebote. La
tasa de recidiva es de hasta el 20%. La mayoría de las respuestas
bifásicas se producen durante las primeras 8 horas, pero podrían tardar
hasta 72 horas. No hay consenso sobre el período de observación óptimo
para el paciente que ha sido tratado por anafilaxia.
Los pacientes con anafilaxia moderada o grave deben ser hospitalizados.
Para los pacientes con síntomas que se resuelven rápidamente y por
completo, se recomienda observación durante 4-8 horas. Todos los
pacientes dados de alta del servicio de urgencias deben tener acceso
inmediato a autoinyectores de adrenalina.
Fuente Dr. Ricardo Ferreira INTRAMED
ZONA DE SALUD DE OFRA BLOG DOCENTE DEL CENTRO DE SALUD OFRA DELICIAS-MIRAMAR
No hay comentarios:
Publicar un comentario