(Blog de Ricardo de Adana Ruiz Pérez). Antipsicóticos en demencia: cuándo usarlos, cómo revisarlos y cuándo retirarlos.

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Resumen estructurado para la consulta

El uso de antipsicóticos en personas con demencia debe entenderse como una intervención excepcional, temporal y revisable. No son fármacos para “tranquilizar” de forma inespecífica, facilitar los cuidados o resolver problemas organizativos. Su lugar clínico aparece cuando existen síntomas graves —agitación intensa, agresividad persistente, delirios o alucinaciones con sufrimiento importante— y, sobre todo, cuando hay riesgo para el propio paciente o para otras personas.

La primera pregunta no debería ser “qué antipsicótico pongo”, sino “qué está expresando esta conducta”. En una persona con demencia, una aparente alteración conductual puede ser la forma de manifestar dolor, delirium, infección, estreñimiento, retención urinaria, insomnio, miedo, sobreestimulación, cambios ambientales, efectos adversos farmacológicos o sobrecarga del cuidador. Prescribir sin revisar estas causas aumenta el riesgo de cronificar tratamientos poco útiles y potencialmente dañinos.

Pregunta clínica	Implicación práctica
¿Hay riesgo inmediato para el paciente o terceros?	Si lo hay, puede estar justificada una intervención farmacológica proporcional, junto a medidas ambientales y de seguridad.
¿Se han buscado causas reversibles?	Antes de atribuirlo a la demencia, hay que descartar dolor, delirium, infección, estreñimiento, retención urinaria, fármacos, alteraciones del sueño y factores ambientales.
¿El síntoma causa sufrimiento intenso o peligro real?	Los antipsicóticos no deberían usarse para síntomas leves, deambulación, insomnio aislado, gritos no peligrosos o incomodidad del entorno.
¿Existe una indicación concreta y un objetivo medible?	Debe quedar escrito qué se quiere mejorar: agresiones físicas, delirios angustiosos, alucinaciones amenazantes, agitación grave o riesgo de daño.
¿Hay fecha de revisión y plan de retirada?	Si se inicia, debe revisarse pronto, usar la menor dosis eficaz, evitar la inercia y plantear retirada cuando el cuadro esté controlado.

La indicación más defendible es el tratamiento a corto plazo de síntomas graves que no responden a medidas no farmacológicas y que generan riesgo o sufrimiento importante. En este contexto, risperidona es el fármaco con indicación más reconocida para agresividad persistente en demencia tipo Alzheimer moderada o grave, siempre con duración limitada. Haloperidol puede tener lugar en escenarios concretos, pero su perfil de efectos adversos obliga a especial prudencia. Quetiapina se utiliza a veces cuando preocupa el parkinsonismo, aunque su evidencia para agitación en demencia es más débil y no debe interpretarse como una opción inocua.

Hay que extremar la cautela en demencia con cuerpos de Lewy, enfermedad de Parkinson, fragilidad avanzada, caídas repetidas, sedación previa, prolongación del intervalo QT, antecedente de ictus, deshidratación, neumonía o polifarmacia depresora del sistema nervioso central. En estos pacientes, el margen entre beneficio y daño puede ser muy estrecho.

La idea clave para la consulta es sencilla: un antipsicótico en demencia solo debería iniciarse si hay una indicación clara, un riesgo o sufrimiento relevante, una revisión precoz y un plan de retirada desde el primer día.