NEFROPROTECCIÓN EN 2026. Gabriel Puche. @gabi_puchepalao.

NEFROPROTECCIÓN EN 2026: lo que TODO internista debe saber.

La ERC ya no se trata solo controlando la presión arterial. Los nuevos ensayos y KDIGO 2024 han cambiado paradigma. Estas son las claves que más impacto tienen en la práctica clínica.

🚨 IECA/ARA-II: el error + frecuente

 

La indicación NO depende solo de HTA.

 

✅ DM + albuminuria → indicados aunque el paciente sea normotenso.

✅ ERC no diabética con albuminuria (>300 mg/g o 30–300 mg/g si HTA).

 

👉 Objetivo:🔽 presión intraglomerular y frenar progresión renal.

📈 ¿Sube la creatinina tras iniciar un IECA/ARA-II?

 

No siempre significa daño renal.

 

✔️ Aumento ≤30% del valor basal durante las primeras 2–4 semanas → esperado y aceptable.

✔️ Refleja la reducción de la presión intraglomerular.

 

❌ No suspender automáticamente.

⚠️ ¿Cuándo sí debemos preocuparnos?

 

Suspender o reevaluar si:

 

🔴 Creatinina ↑ >30%

🔴 HiperK+ significativa

🔴 Hipotensión o depleción volumen

🔴 Sospecha de estenosis bilateral de arterias renales

 

💡 🔽🔽 inicial FGe puede ser un marcador de nefroprotección a largo plazo.

🚫 Una pregunta clásica de examen

 

NO combinar:

 

❌ IECA + ARA-II

❌ IECA/ARA-II + aliskiren

 

Ensayos como ONTARGET, VA NEPHRON-D y ALTITUDE demostraron:

 

⬆️ IRA

⬆️ Hiperpotasemia

⬆️ Hipotensión

 

Sin beneficio renal ni cardiovascular adicional.

🔥 Los iSGLT2 son el gran cambio de paradigma.

 

KDIGO 2024:

 

Los iSGLT2 son nefroprotectores aunque el paciente NO sea diabético.

 

Ensayos clave:

 

📚 DAPA-CKD

📚 EMPA-KIDNEY

📚 CREDENCE

 

Han cambiado por completo el manejo de la ERC.

📌 ¿Cuándo iniciar un iSGLT2?

 

En general:

 

✅ FGe ≥20 ml/min/1,73 m²

 

Y una vez iniciado:

 

❌ NO suspender cuando el FGe siga descendiendo.

 

Puede mantenerse incluso hasta diálisis o trasplante si continúa siendo tolerado.

📉 El “dip” del FGe NO es fracaso renal.

 

Tras iniciar un iSGLT2 es habitual observar:

 

⬇️ Descenso inicial del FGe (~3–5 ml/min)

 

👉 Es un efecto hemodinámico esperado.

 

No debe interpretarse como toxicidad renal ni obliga a suspender el tratamiento.

💡 Indicaciones clave

 

Los iSGLT2 están indicados en:

 

✅ DM2 + ERC

✅ ERC no diabética

✅ Insuficiencia cardiaca (FE reducida y preservada)

✅ Prevención cardiovascular

 

Ya no son únicamente fármacos antidiabéticos.

⚠️ Efectos adversos que debes conocer

 

Los más preguntados:

 

• Cetoacidosis euglucémica

• Infecciones genitales micóticas

• Gangrena de Fournier (muy rara)

• Depleción de volumen

 

💡 Suspender temporalmente en cirugía, ayuno prolongado o enfermedad aguda.

🟢 Finerenona: el cuarto gran protagonista

 

Primer antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide.

 

Ensayos:

 

📚 FIDELIO-DKD

📚 FIGARO-DKD

📚 FIDELITY

 

Reduce progresión de ERC y eventos cardiovasculares en DM2 con ERC albuminúrica.

🎯 ¿Cuándo añadir finerenona?

 

Paciente con:

 

✅ DM2

✅ ERC albuminúrica persistente

✅ Ya tratado con IECA/ARA-II a dosis máxima tolerada

 

Siempre:

 

✔️ FGe ≥25

✔️ Potasio ≤4,8–5 mmol/L

 

Y monitorizando el potasio tras iniciar el tratamiento.

⭐ El mensaje que resume toda la nefroprotección moderna

 

Los 4 pilares de la ERC diabética albuminúrica son:

 

1️⃣ IECA/ARA-II

2️⃣ iSGLT2

3️⃣ Finerenona

4️⃣ Optimización metabólica (GLP-1 RA; FLOW con semaglutida abre una nueva etapa