JCEM. Tratamiento combinado para el manejo de la enfermedad renal crónica y la diabetes tipo 2: una revisión y orientación práctica.

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Ya conocemos el tratamiento de la #ERC en personas con #DM2. Pero, ¿estamos tratando demasiado despacio?

Esta excelente revisión propone una estrategia práctica para implementar de forma precoz los 4 pilares del tratamiento de la #ERC en #DM2 y vencer la inercia terapéutica.

Resumen

Contexto

Los inhibidores del sistema renina-angiotensina (RASi), los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i), los antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides (nsMRA) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1RA) constituyen componentes fundamentales del tratamiento médico recomendado por las guías clínicas (GDMT) para la enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Sin embargo, el uso combinado de estos medicamentos sigue siendo poco frecuente en la práctica clínica, en parte debido a la ausencia de recomendaciones específicas sobre cómo implementar esta terapia combinada. En este trabajo se pretende: (1) resumir la evidencia que respalda el GDMT combinado en la ERC con DM2; (2) proponer un algoritmo práctico que facilite la implementación acelerada del tratamiento cuádruple; y (3) analizar estrategias para mejorar la adopción de esta terapia combinada.

Obtención de la evidencia

Se realizó una búsqueda en PubMed desde su creación hasta la actualidad de estudios publicados en inglés, utilizando los términos de búsqueda: “inhibidor del sistema renina-angiotensina”, “inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2”, “antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides”, “agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1” y “diabetes”. Se priorizaron las guías de práctica clínica, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y, cuando fue necesario, estudios observacionales de gran tamaño.

Síntesis de la evidencia

Los SGLT2i, los nsMRA y los GLP-1RA proporcionan una protección cardiovascular y renal temprana mediante mecanismos de acción independientes, lo que permite su uso en combinación. Los ensayos clínicos aleatorizados respaldan el empleo de cada uno de estos fármacos añadido al “tratamiento estándar”, y múltiples guías clínicas recomiendan la terapia combinada. No obstante, el orden y el momento óptimos para iniciar cada medicamento, así como el manejo de los efectos adversos relacionados con el tratamiento, siguen siendo inciertos, lo que limita la adopción de esta estrategia terapéutica.

Conclusión

La evidencia disponible respalda el uso del GDMT combinado en pacientes con ERC y DM2. Se propone un algoritmo de tratamiento combinado que podría reducir la inercia clínica y lograr una mayor disminución del riesgo cardiorrenal en pacientes de alto riesgo con enfermedad renal crónica y diabetes mellitus tipo 2.