(CFPC-Tools for practice) Deprescribir anticolinesterásicos en demencia ¿Buena o mala idea? Efectos de su deprescripción.

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CONCLUSIÓN PRINCIPAL

Los beneficios de los inhibidores de la colinesterasa son inciertos, especialmente a medida que la demencia progresa. En pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave, la suspensión gradual de estos fármacos (deprescripción), en promedio, empeora la función cognitiva en 1–2 puntos en el Mini-Examen del Estado Mental (MMSE, Mini-Mental State Examination). Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no han evaluado la proporción de pacientes que presentan un deterioro clínicamente significativo de la función cognitiva o de los síntomas neuropsiquiátricos.

EVIDENCIA

Los resultados fueron estadísticamente significativos, salvo que se indique lo contrario.

• MMSE (Mini-Mental State Examination) (1–30; puntuaciones más altas = mejor función cognitiva).¹˒²
  Diferencia clínicamente significativa: 1,4–2 puntos.
• Inventario Neuropsiquiátrico (NPI, Neuropsychiatric Inventory) (1–144; puntuaciones más bajas = mejor estado).²
  Diferencia clínicamente significativa: 8 puntos.

Demencia grave (pacientes que ya recibían inhibidores de la colinesterasa, en su mayoría durante >2 años)

Participantes con MMSE ≈ 9:

• 146 participantes, aleatorizados a placebo (con retirada gradual) o continuación de donepezilo durante 52 semanas.²
  • MMSE: valor basal ≈ 9; disminuyó hasta ≈ 3,5 en el grupo placebo frente a ≈ 5,5 en el grupo que continuó con donepezilo.
  • NPI: sin diferencias estadísticamente significativas.
• 40 participantes, aleatorizados a placebo (con retirada gradual) o continuación de donepezilo o galantamina durante 8 semanas.³
  • MMSE: sin diferencias estadísticamente significativas.

Participantes con MMSE ≈ 1:

• 65 participantes, aleatorizados a placebo o continuación de donepezilo/memantina (sin retirada gradual) durante 12 semanas.⁴
  • Evaluación cognitiva (escala de 1–25; puntuaciones más altas = mejor): el grupo tratado con donepezilo/memantina obtuvo una puntuación 0,9 puntos superior.
  • NPI: sin diferencias estadísticamente significativas.

Demencia moderada

Participantes con MMSE ≈ 19–21:

• 202 participantes que toleraban donepezilo, pero sin beneficios tras 12 semanas de tratamiento, fueron aleatorizados a placebo (sin retirada gradual) o a continuar el tratamiento durante otras 12 semanas.⁵
  • MMSE: valor basal ≈ 19; cambió a ≈ 19,5 con placebo frente a ≈ 20,5 con donepezilo.
  • NPI: el grupo con donepezilo obtuvo una mejoría de 3,2 puntos.
• 96 participantes que toleraban donepezilo tras 12 semanas fueron aleatorizados a placebo (sin retirada gradual) o a continuar con donepezilo durante 12 semanas.¹
  • MMSE: valor basal 21; cambió a ≈ 19 con placebo frente a ≈ 21 con donepezilo.
  • NPI: el grupo con donepezilo obtuvo una mejoría de 6,2 puntos.

Eventos adversos

• Eventos adversos globales: no se observaron diferencias entre los grupos.⁶
• Una revisión sistemática que incluyó dos ensayos clínicos aleatorizados con galantamina encontró resultados similares.⁶

Limitaciones

• Baja adherencia al tratamiento.
• Financiación por parte de la industria.
• En dos estudios¹˒⁵ no está claro si los cambios observados en las escalas reflejan un retorno al estado basal (como si el tratamiento nunca se hubiera iniciado) o un verdadero empeoramiento clínico.
• Escasez de datos sobre el impacto funcional.⁶

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CONTEXTO

• Los pacientes que presentan efectos adversos deben suspender el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa.⁶˒⁷
• El uso a largo plazo de estos fármacos sigue siendo controvertido, debido a la corta duración y las limitaciones metodológicas de los ensayos clínicos disponibles.⁶˒⁷
• Las guías de práctica clínica recomiendan considerar la suspensión del tratamiento en pacientes que no obtienen beneficios, mediante un proceso de toma de decisiones compartida con el paciente y/o sus cuidadores.⁷
• Existen casos clínicos que describen reacciones graves tras la retirada, como agitación y alucinaciones.
• Se recomienda realizar una retirada gradual; por ejemplo, reduciendo la dosis a la mitad cada cuatro semanas.
• Tras la suspensión, se debe realizar un seguimiento clínico y considerar la reintroducción del tratamiento si se observa un empeoramiento del estado del paciente.