Annals of Internal Medicine. Estrategias de reducción gradual de opioides de prescripción centradas en el paciente: un ensayo clínico aleatorizado.

Reducir opioides a largo plazo es posible. En este ECA, un programa de retirada centrado en el paciente logró éxito en 1 de cada 2 pacientes. Añadir terapia cognitivo-conductual no aumentó el éxito, aunque sí podría reducir los síntomas de abstinencia.

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Antecedentes:
Se necesita evidencia sobre la reducción gradual (tapering) de opioides de prescripción utilizados a largo plazo en pacientes ambulatorios.

Objetivo:
Determinar y comparar la eficacia de tres estrategias para la reducción gradual de opioides y el control del dolor (julio de 2018 a noviembre de 2023).

Diseño:
Ensayo clínico aleatorizado y controlado. (ClinicalTrials.gov: NCT03445988).

Ámbito:
11 centros en Estados Unidos.

Participantes:
Adultos con dolor de al menos 6 meses de evolución que recibían una dosis diaria equivalente de morfina (MEDD) de 10 mg o más durante al menos 3 meses, sin trastorno por consumo de opioides de moderado o grave.

Intervención:
Se aplicó una reducción gradual de opioides centrada en el paciente, con seguimiento estrecho y apoyo electrónico, mediante tres estrategias: reducción gradual sola, reducción gradual más terapia cognitivo-conductual para el dolor crónico (CBT para el dolor), o reducción gradual más un programa de automanejo del dolor crónico (CPSMP).

Mediciones:
El éxito de la reducción (resultado principal) se definió como una disminución de al menos el 50 % de la MEDD sin aumento del dolor, o la ausencia de incremento de la MEDD junto con una disminución de la intensidad del dolor.

Resultados:
Se asignó aleatoriamente a un total de 562 participantes (191 al grupo de reducción sola, 203 al grupo de reducción más CBT para el dolor y 168 al grupo de reducción más CPSMP). La tasa de éxito de la reducción fue del 50,9 % (IC del 95 %, 42,9 % a 58,9 %) para la reducción sola, del 48,6 % (IC del 95 %, 41,0 % a 56,2 %) para la reducción más CBT para el dolor y del 44,5 % (IC del 95 %, 36,0 % a 53,3 %) para la reducción más CPSMP. La adición de CBT para el dolor o del CPSMP no proporcionó beneficios en el éxito de la reducción en comparación con la reducción sola (reducción más CBT frente a reducción sola: −2,4 puntos porcentuales [IC, −11,9 a 7,2]; reducción más CPSMP frente a reducción sola: −5,2 puntos porcentuales [IC, −15,3 a 4,8]). El riesgo de eventos adversos relacionados con el estudio (incluidos los síntomas de abstinencia a opioides) fue mayor en el grupo de reducción sola (126 de 191 [66 %]) en comparación con los grupos de reducción más CBT (109 de 203 [54 %]) y reducción más CPSMP (108 de 168 [64 %]).

Limitaciones:
Las dificultades relacionadas con la pandemia de COVID-19 redujeron el tamaño de la muestra y generaron un desequilibrio entre los grupos de tratamiento. Además, la baja asistencia a las intervenciones conductuales y las pérdidas durante el seguimiento pudieron haber limitado la eficacia de las intervenciones.

Conclusión:
La incorporación de terapia cognitivo-conductual o de un programa de automanejo a una estrategia de reducción gradual de opioides centrada en el paciente no mejoró el éxito de la reducción a los 12 meses. Sin embargo, la terapia cognitivo-conductual podría disminuir los efectos adversos, incluidos los síntomas de abstinencia a opioides.