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¿Cómo manejamos la hipertensión en Enfermedad Renal Crónica (ERC) avanzada (TFGe <30 mL/min)? 
El debate de las metas:
No hay consenso. KDIGO 2021 recomienda PAS <120 mmHg, pero la guía europea ESH 2023 lo desaconseja en ERC avanzada por falta de ensayos específicos. Bajar la presión intensivamente en estadios 4-5 no ha demostrado reducir la mortalidad.
Los clásicos SRAA:
Siguen siendo 1ra línea. Suspenderlos en ERC 4-5 NO frena el deterioro renal (ensayo STOP-ACEi).
Un descenso inicial de la TFGe de hasta 21% en el primer mes tras iniciarlos puede ser tolerable para obtener beneficios a largo plazo.
Nuevas terapias cardiorrenales:
iSGLT2: Bajo efecto hipotensor, pero vitales para protección renal.
Finerenona (nsMRA): Reduce riesgo CV un 22% en ERC 4, con riesgo de hiperpotasemia.
AR-GLP1: Bajan PAS ~5 mmHg y mejoran supervivencia CV y renal (ensayo FLOW).
Limitaciones metodológicas críticas:
La principal falla de la evidencia es que los grandes ensayos (como SPRINT) excluyen a los pacientes con TFGe <30. Además, la mayoría de los estudios no reportan adecuadamente eventos adversos clave como lesión renal aguda o hiperpotasemia.
Práctica clínica:
En ERC avanzada, la medicina basada en algoritmos falla. Se debe individualizar la meta de TA. El uso de nuevos quelantes de potasio permite mantener esquemas cardioprotectores. El enfoque debe ser multimecanicista (SRAA + iSGLT2 +/- nsMRA/GLP1).
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