(El blog de Ricardo Ruiz de Adana Pérez) Erupciones medicamentosas en AP: del exantema banal a las reacciones cutáneas graves.

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Idea clave. Ante una erupción cutánea en un paciente que ha iniciado o modificado tratamiento farmacológico en los últimos días o semanas, la primera tarea no es etiquetar de forma precipitada una “alergia”, sino decidir si estamos ante un exantema medicamentoso simple o ante el inicio de una reacción cutánea grave. En Atención Primaria, esta distinción depende sobre todo de cuatro elementos: morfología de las lesiones, cronología respecto al fármaco, extensión de la afectación cutánea y presencia o ausencia de signos sistémicos o mucosos.

Qué es más frecuente. La forma más habitual es el exantema maculopapular o morbiliforme: erupción eritematosa simétrica, pruriginosa, predominante en tronco y raíz de extremidades, que suele aparecer entre el quinto y el décimo día tras iniciar el fármaco, o antes si ya existía sensibilización previa. Suele cursar sin afectación mucosa y con escasa repercusión general.

Qué obliga a cambiar el nivel de alerta. Fiebre alta, mal estado general, edema facial, adenopatías, dolor cutáneo, púrpura extensa, ampollas, desprendimiento epidérmico, erosiones orales, oculares o genitales, eosinofilia marcada y alteración hepática o renal deben hacer pensar en una reacción cutánea grave, especialmente en Reacción a Fármaco con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos (DRESS), Pustulosis Exantemática Generalizada Aguda (AGEP) o síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (SJS/TEN).

Qué fármacos revisar primero. Deben revisarse con especial atención los antibióticos, sobre todo aminopenicilinas y sulfonamidas; los antiepilépticos, como carbamazepina, fenitoína y lamotrigina; el alopurinol; algunos antirretrovirales; antiinflamatorios no esteroideos; y contrastes radiológicos. La relación temporal es fundamental: los medicamentos iniciados en las últimas una a cuatro semanas son los principales sospechosos.

Qué hacer en la primera valoración. Hay que documentar con precisión la cronología, identificar todos los fármacos recientes, explorar la piel y las mucosas, comprobar constantes, buscar adenopatías y solicitar al menos hemograma con fórmula leucocitaria, función hepática y función renal si el cuadro es extenso, sintomático o genera dudas. En las formas leves, la retirada del fármaco sospechoso y el tratamiento sintomático suelen ser suficientes. En las formas con signos de alarma, la derivación debe ser urgente.

Error a evitar. Ni toda erupción en un paciente tratado con antibióticos es una verdadera alergia, ni toda erupción maculopapular es banal. El objetivo clínico es evitar tanto el sobrediagnóstico de alergia medicamentosa como el retraso en el reconocimiento de una toxicodermia grave.