(Preevid) Duración de la sonda vesical en retención aguda de orina.

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En la retención aguda de orina (RAO), se recomienda como primera medida el vaciado vesical mediante sonda, la controversia existe en la duración del sondaje vesical (SV), y en base a la documentación revisada, mantener  el SV durante un periodo de al menos tres días sería una medida segura y prolongar este tiempo podría incrementar la comorbilidad.

El Sumario de Evidencia (SE) de Uptodate sobre la RAO⁽¹⁾, explica que el SV es el método inicial adecuado para la descompresión de la vejiga en la mayoría de pacientes con una RAO. Se debería insertar un catéter de 14 a 18 French como primera opción en la mayoría de los pacientes.

Los autores del SE recomiendan (independientemente de la modalidad, SV o suprapúbico) el drenaje completo de la vejiga. Históricamente, se creía que la descompresión vesical completa y rápida aumentaba la tasa de posibles complicaciones (hematuria transitoria, hipotensión y diuresis postobstructiva). Sin embargo, el drenaje parcial y el pinzamiento no reducen estas complicaciones y pueden aumentar el riesgo de infección del tracto urinario, por lo tanto, esta práctica ya no se recomienda.

Asimismo el SE menciona que la decisión de dejar el SV colocado o retirarlo después del drenaje inicial depende de factores del paciente y del volumen urinario inicial tras el SV. Cuando se deja el SV colocado, la duración se determina según la etiología de la RAO y la recuperación esperada:

• Si hay lesión renal aguda (LRA) o sospecha de hidronefrosis, se debería dejar el SV colocado.
• Si infección de tracto urinario (ITU), el SV debería dejarse colocado hasta que se inicie el tratamiento antimicrobiano.
• Si no hay sospecha de ITU, LRA ni hidronefrosis: el volumen de orina drenado inicial guía la decisión sobre si se puede retirar el SV o si debería dejarse colocado:
  • Volumen urinario inferior a 200 ml: en pacientes con un volumen urinario inicial inferior a 200 ml, es adecuado retirar inmediatamente el SV y observar si se produce una recurrencia, ya que estos hallazgos no son compatibles con un diagnóstico de RAO.
  • Volumen urinario superior a 200 ml: Cuando el volumen urinario inicial supera los 200 ml, se debería registrar el volumen total drenado en los primeros 10 a 15 minutos para determinar si se puede retirar el SV o si se debe dejar colocado a la espera de estudios y tratamiento adicionales.
    • Si el volumen total es >400 ml, se deja el SV colocado.
    • Si el volumen total está entre 200 y 400 ml, la decisión de retirar el SV dependerá de la etiología de la RAO, las posibles complicaciones en caso de recurrencia de la RAO y la capacidad del paciente para controlar los síntomas recurrentes.

Respecto a la etiología de la RAO, refiere que en caso de causa reversible (por ejemplo pacientes con ITU o RAO secundaria al efecto de una medicación) se debería intentar una prueba miccional sin el catéter (TWOC, por sus siglas en inglés) lo antes posible una vez tratada la afección subyacente, para evitar complicaciones. En pacientes con sospecha o documentación de hiperplasia prostática benigna (HPB) que presenten RAO, se debería iniciar el tratamiento médico en el momento del SV inicial y se deberían completar al menos tres días de tratamiento médico antes de la TWOC. Sin embargo, los autores del sumario sostienen que el momento óptimo para la TWOC en pacientes con RAO debida a HPB es incierto y ellos sugiere realizarla de 7 a 10 días después del SV.  Por otra parte, los pacientes con etiologías subyacentes que probablemente no se resuelvan en una semana (por ejemplo, estenosis o lesión medular) o con retención urinaria crónica agudizada deberían realizar una TWOC una o dos semanas después del SV; no obstante, muchos de estos pacientes pueden requerir SV crónico.

El SE de Dynamed, acerca del manejo de la RAO⁽²⁾ indica que, el SV para la descompresión vesical es el primer paso en el tratamiento de pacientes con RAO sospechada o confirmada, y aunque recoge las pautas de las sociedades científicas para el manejo de la RAO, no menciona la duración estimada del SV.

Una Revisión Sistemática (RS) con metaanálisis, sobre el manejo de la RAO⁽³⁾, evaluó un total de 54 artículos. En esta RS, se identificaron cinco estudios que analizaron la duración del sondaje. Ninguno de los cinco estudios demostró una relación consistente entre la micción exitosa y la duración del SV antes de la TWOC. Dos estudios mostraron una disminución del éxito de TWOC en duraciones más largas, aunque estadísticamente no significativo, especialmente si estaban recibiendo bloqueadores de los receptores adrenérgicos alfa 1 (bloqueador α1). Por el contrario, un estudio multinacional⁽⁴⁾ sugirió que el SV durante >3 días se asoció con una tasa de éxito ligeramente mayor de TWOC (61 frente a 64%, P = 0,03 en el análisis univariado), aunque el SV prolongado durante >3 días también se asoció con mayores complicaciones y hospitalización prolongada en comparación con los pacientes que fueron cateterizados durante 3 días o menos (33,8 frente a 19,7%, P < 0,001). Otros dos ensayos controlados aleatorios (ECA) apoyaron el SV prolongado. Otro estudio  se limitó a una duración menor a 3 días, por lo que es difícil compararlo con otros estudios. Los autores de la RS concluyeron que, aunque la duración del SV es controvertida, una duración de <3 días sería una opción segura para evitar complicaciones.

A continuación, destacamos los resultados del  estudio observacional prospectivo⁽⁴⁾ basado en  la encuesta mundial (Reten-World Study Group) (incluido en la RS anterior) en relación a  6.074 hombres -con HPB y RAO- de Francia, Asia, América Latina, Argelia y Oriente Medio. De los 6.074 hombres, 4.289 (71%) tuvieron una RAO espontánea y 1.785 (29%) tuvieron una RAO como resultado de una intervención bajo anestesia loco-regional/general (28,5%) y consumo excesivo de alcohol (18,2%). La presencia de HPB se desveló por RAO en el 44% de los hombres. La hospitalización por RAO varió entre países, desde el 1,7% en Argelia hasta el 100% en Francia. En la mayoría de los casos se insertó un SV (89,8%) seguido generalmente de una TWOC (78,0%) después de una mediana de 5 días. La tasa general de éxito de la TWOC fue del 61%. La mayoría de los hombres (86%) recibieron un bloqueador α1 (principalmente alfuzosina) antes de la extracción del SV con tasas de éxito de la TWOC consistentemente más altas, independientemente de la edad y el tipo de RAO.

Los factores que favorecieron el fracaso de la TWOC fueron: la edad ≥70 años, el tamaño de la próstata ≥50 g, los síntomas graves del tracto urinario inferior, el volumen drenado en el momento de la cateterización ≥1000 mL y la RAO espontánea. La cateterización >3 días  influyó en el éxito de la TWOC, aunque se asoció con una mayor morbilidad y una hospitalización prolongada por eventos adversos.

Los autores concluyeron que la TWOC se ha convertido en una práctica estándar en todo el mundo para los hombres con HPB y RAO. En la mayoría de los casos, se prescribe un bloqueador α1 antes del SV, lo que aumenta significativamente las posibilidades de éxito. El SV prolongado (> 3 días) se asocia con una mayor morbilidad.

En nuestro contexto sanitario, la Guía Clínica de Fisterra sobre la RAO⁽⁵⁾, explica que generalmente se realiza el SV de elección, ya que es la técnica menos invasiva para drenar totalmente la vejiga y se puede realizar en atención primaria, con menor riesgo de complicaciones. Existen casos en los que no se puede realizar el SV y se recurrirá a la punción suprapúbica como técnica terapéutica.

Menciona también que existen dos tipos de sondajes:

• Intermitente: se realiza el vaciado de la vejiga simplemente.
• Permanente: cuando se mantiene más de dos micciones.

Se realiza SV permanente cuando, tras dos intentos de intermitente, se produce un tercer episodio de RAO y es entonces, cuando  la Guía  indica dejar el SV  al menos durante 3 días o hasta que se solucione su causa (si esta es reversible).