(NIHR) Seguridad y eficacia de la espironolactona a dosis bajas sobre la mortalidad y las variables de resultado CV en pacientes con ERC.

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La enfermedad renal crónica afecta a alrededor del 10% de la población mundial y se asocia con un riesgo significativo de progresión a enfermedad renal en etapa terminal y eventos vasculares. Los antagonistas de los receptores de aldosterona, como la espironolactona, han mostrado beneficios pronósticos en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero los efectos en los pacientes con enfermedad renal crónica son inciertos.

Objetivos

Determinar el efecto de la espironolactona en dosis bajas sobre la mortalidad y los resultados cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 3b.

Diseño

Ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto, ciego y final.

Configuración

Trescientos veintinueve consultorios de medicina general en todo el Reino Unido.

Participantes

Pacientes que cumplen los criterios de enfermedad renal crónica en estadio 3b (tasa de filtración glomerular estimada: 30–44 ml/minuto/1,73 m;2) de acuerdo con las directrices del National Institute for Health and Care Excellence. Debido a que el error de medición/fluctuaciones eran mayores de lo previsto, el rango elegible se amplió a 30-50 ml/minuto/1,73 m2 después del período inicial de contratación.

Intervención

Los participantes fueron asignados al azar 1 :1 para recibir 25 mg de espironolactona una vez al día además de la atención estándar, o solo la atención estándar.

Medidas de resultados

El resultado primario fue la primera aparición de mortalidad por todas las causas, la primera hospitalización por enfermedad cardíaca (enfermedad coronaria, arritmia, fibrilación auricular, muerte súbita, muerte súbita fallida), accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, accidente isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica, o la primera aparición de cualquier afección no mencionada al inicio del estudio. Las medidas de resultado secundarias incluyeron cambios en la presión arterial, la función renal, el péptido natriurético tipo B, la incidencia de hiperpotasemia y los costos y beneficios del tratamiento.

Resultados

Se aleatorizaron mil cuatrocientos treinta y cuatro participantes de los 3022 previstos. No se encontraron pruebas de diferencias entre los grupos de intervención y control en cuanto a la efectividad con los criterios de valoración vasculares primarios combinados, ni con los resultados clínicos secundarios, incluida la progresión del deterioro renal. Estos resultados fueron similares para los períodos totales de tratamiento o un período de seguimiento de 3 años, como se planeó originalmente. Se experimentaron más eventos adversos y más participantes interrumpieron el tratamiento en el grupo de intervención. Dos tercios de los participantes asignados al azar a espironolactona interrumpieron el tratamiento dentro de los seis meses porque cumplieron con los criterios de interrupción de seguridad preespecificados. Se estimó que la adición de espironolactona en dosis bajas tenía un costo por año de vida ajustado por calidad, valor ganado por encima del umbral del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Asistencial de £ 30,000.

Limitaciones

Las principales limitaciones fueron las dificultades para reclutar participantes elegibles, lo que dio lugar a un ensayo con poco poder estadístico y con poca diversidad étnica que tardó el doble de lo previsto. Hemos explorado los datos en análisis secundarios que indican que, a pesar de estas dificultades, los hallazgos fueron fiables.

Conclusiones

Los beneficios del antagonismo del receptor de aldosterona en el ensayo de enfermedad renal crónica no encontró evidencia que apoyara la adición de espironolactona en dosis bajas (25 mg diarios) en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3b: no hubo cambios en los eventos cardiovasculares durante el seguimiento del ensayo, ya sea para los componentes primarios combinados o individuales. Tampoco se observaron pruebas de beneficio en las tasas de disminución de la función renal durante el ensayo, pero un aumento inicial de la creatinina mucho mayor y una disminución estimada de la tasa de filtración glomerular, y una tasa porcentual más alta, en el brazo de intervención en las primeras semanas del tratamiento con espironolactona, lo que dio lugar a una alta proporción de participantes que interrumpieron el tratamiento con espironolactona en una etapa temprana. Estas tasas más altas de cambio renal negativo se redujeron en escala a lo largo del estudio, pero no igualaron entre los grupos. Por lo tanto, la adición de 25 mg de espironolactona no proporcionó renoprotección ni cardioprotección y se asoció con un aumento de los eventos adversos.