He dedicado un par de tardes a leer con atención varios artículos publicados en The Lancet que me han llevado a algún otro, sobre lo que, antes, identificábamos como «síntomas inexplicables médicamente»: síntomas somáticos que generan angustia, de varios meses de duración y sin correlato diagnóstico. Curiosa la nomenclatura, para empezar. «Inexplicable» se refiere a una condición inmutable, que transmite una cierta arrogancia. Sería más oportuno hablar de síntomas inexplicados médicamente, dejando abierta la oportunidad de ser explicados en alguna ocasión. En todo caso, es un término inadecuado y con profundas resonancias acerca de un modo de entender la medicina y la enfermedad. Hablar de síntomas no explicados médicamente sugiere que, necesariamente, hay una condición médica no identificada y que está pendiente la tarea ineludible de descifrarla. Anticipa, por tanto, una búsqueda intensa e indefinida que, si finaliza sin etiqueta, suele propender hacia la tipificación de patología psiquiátrica: trastorno somatomorfo, depresión, hipocondría, trastorno psicosomático, somatización e, incluso, llevó a etiquetarse de histeria de conversión.
La alternativa «síntomas físicos persistentes» es más precisa, porque no necesariamente alude a una condición médica no identificada, supera la visión biologicista y dual (mente/cuerpo) del término anterior y, además, permite centrarse en la gestión del malestar que los propios síntomas originan. El síntoma (persistente) se convierte en el significante, centra y focaliza la demanda de atención, sin precisar de una etiqueta diagnóstica. Tener la oportunidad de detener la búsqueda y centrarnos en el síntoma (la demanda explícita del paciente) tranquiliza al médico, alivia suspicacias mutuas y cuida la relación médico-paciente, con frecuencia amenazada por la percepción del paciente de no ser comprendido, ni atendidos sus malestares. El tema es relevante porque supone hasta el 50% de las consultas de Atención Primaria. En dos terceras partes de los casos se llega a un diagnóstico final, pero en el tercio restante no se llegará a ninguna conclusión. Son causa frecuente de derivación a la atención especializada y a menudo acaban asociándose con alguna patología psiquiátrica (ansiedad o depresión) que, sin embargo, no suele contribuir a obtener una explicación de esa clase de trastornos.
Ese esfuerzo, a veces infructuoso, de descifrar la causa oculta tras los síntomas persistentes se justifica en la creencia de que en la causa médica se encuentra la solución. Y así debe ser, si la prudencia y el contexto lo aconsejan. Pero resulta interesante destacar que, aun disponiendo del diagnóstico, muchos de estos síntomas persisten: el 70% de pacientes con enfermedad renal crónica padece fatiga, el 73% de pacientes con enfermedad coronaria se sigue quejando de dolor persistente en los brazos, las piernas y las articulaciones, o el 31% de pacientes con colitis ulcerosa en remisión sigue aquejando síntomas gastrointestinales. Además, con mucha frecuencia, responden pobremente a los tratamientos utilizados.
Reubicar los síntomas (persistentes) en el lugar central del encuentro clínico es resignificarlos como el motivo, en sí mismo, de la demanda, el elemento clave para descifrar. De alguna manera, se trata de un cambio de posición en el seno de la relación médico-paciente. Para comprender el significado atribuido por el paciente al síntoma, y cómo es vivido, debemos reconocer que es el paciente quien «sabe». El médico desconoce los referentes que, para el paciente, dan sentido y significado a esos síntomas. El médico es el que «escucha» en una conversación encaminada a comprender lo que codifica, lo que hay tras el síntoma verbalizado. «Descifrar» el síntoma puede ayudar al paciente a desenredar y resignificar constructos, imaginarios, miedos sustentados en experiencias previas, significados atribuidos, etc.
Los artículos de The Lancet son de indudable interés, pero no facilitan una breve reseña. Revisan la definición, la génesis, el manejo de los síntomas físicos persistentes, y comunican los buenos resultados de una intervención realizada por médicos generales con «funciones ampliadas»3a. Se plantearon obtener una historia clínica detallada (escucha plena y validación) ofreciendo explicaciones racionales para los síntomas, ayudando a desarrollar formas de manejarlo (autogestión), durante un período de 8 semanas. Se observaron beneficios en múltiples y persistentes síntomas físicos, que continuaban 9-10 meses después de la intervención. El fuerte vínculo entre un buen médico de familia, basado en el reconocimiento, la compasión, la validación, la defensa y el apoyo2, puede marcar la diferencia y resulta un elemento clave en este complejo escenario.
El manejo de los síntomas físicos persistentes, cuando son contemplados desde una perspectiva exclusivamente biomédica, es lugar común de «obligadas actividades espontáneas» o viceversa. Y lo es, también, una atención médica fragmentada y sin continuidad.
No hay comentarios:
Publicar un comentario