(Preevid) ¿Cuál sería el antipsicótico de elección en el caso de una paciente con psicosis dando lactancia?.

 haloperidol, olanzapina y quetiapina. Evitar presentaciones depot.

https://www.murciasalud.es/preevid/26234

De la revisión realizada se extrae que, en general, en la lactancia podría usarse cualquier antipsicótico, teniendo en cuenta que:

• Deberían utilizarse aquellos que han sido eficaces previamente.
• Deberían evitarse, en lo posible, las formulaciones de depósito.
• Los más seguros parecen ser haloperidol, olanzapina y quetiapina.
• Aunque clozapina no debería usarse, en caso de ser imprescindible utilizarla, habría que monitorizar los leucocitos en sangre del lactante.

Según el boletín farmacológico de INFAC de 2024 sobre lactancia y fármacos⁽¹⁾, los antipsicóticos de elección durante este periodo son haloperidol (entre los de primera generación) y quetiapina y olanzapina (entre los de segunda generación); risperidona y paliperidona también son compatibles. Esta publicación explica que los datos disponibles sobre los efectos en el desarrollo neurológico de la exposición a largo plazo a los antipsicóticos durante la lactancia son limitados y que se prefieren los antipsicóticos orales frente a los de depósito. Añade que la elección del antipsicótico debe basarse en la idoneidad para la madre más que en la seguridad en la lactancia materna.  

De fuera de nuestro contexto sanitario se han seleccionado un sumario de evidencia y varias guías de práctica clínica (GPC).

El sumario de evidencia de UpToDate sobre la seguridad de la exposición del lactante a diversos fármacos psicotropos presentes en la leche⁽²⁾ recoge como principios generales del tratamiento con psicotropos en una madre lactante:

• En general, no deberían cambiarse los psicotropos si estos han sido eficaces durante el embarazo.
• Si se inician nuevos psicotropos durante la lactancia, deberían usarse los que hayan sido eficaces con anterioridad.
• Si es posible debería evitarse la polifarmacia.
• Incide en la vigilancia de la aparición de posibles efectos adversos del lactante, destacando los síntomas extrapiramidales en el caso de los antipsicóticos.

Este sumario explica que la exposición de los lactantes a los antipsicóticos a través de la leche suele ser baja y de escasa relevancia clínica. Sin embargo, advierte de que la literatura al respecto es escasa y se necesita más investigación para poder hacer recomendaciones basadas en la evidencia.
En cuanto a los diversos antipsicóticos menciona:

• Primera generación. Se recomienda monitorizar la glucosa y el peso del lactante. 
  • Hay pequeños estudios que sugieren que clorpromazina y haloperidol serían compatibles con la lactancia.
  • Otros antipsicóticos de primera generación también podrían ser compatibles con la lactancia, pero la evidencia disponible en cuanto a su seguridad es aún más escasa.
• Segunda generación. Se recomienda vigilar la rigidez y, en caso de estar indicado, la creatinfosfoquinasa del lactante.
  • Olanzapina es el antipsicótico de segunda generación más estudiado en la lactancia. Los estudios disponibles sugieren que podría ser compatible con la lactancia.
  • Quetiapina y risperidona son los más estudiados después de olanzapina, y también podrían ser compatibles con la lactancia.
  • Aripiprazol y paliperidona (el metabolito activo de risperidona) también podrían ser usados.
  • Lurasidona no mostró problemas en el reporte de un caso.
  • No está claro si son compatibles con la lactancia asenapina y zisapridona.
  • No se recomienda usar clozapina durante la lactancia. En los estudios disponibles se ha observado que puede ser peligrosa para el lactante (agranulocitosis, somnolencia, retraso del lenguaje).

La GPC sobre la salud mental perinatal de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network⁽³⁾ (SIGN) refiere que el conocimiento sobre los efectos a largo plazo en el neurodesarrollo de los fármacos psicotropos durante la lactancia es “extremadamente limitado”. Dos de sus recomendaciones atañen al uso de antipsicóticos durante la lactancia:

• La elección del antipsicótico debería basarse en la respuesta previa al tratamiento de la paciente, el riesgo de recaída por el cambio de tratamiento y sus preferencias (incluido su deseo de amamantar o no) (punto de buena práctica*).
• Se recomienda no ofrecer antipsicóticos inyectables de depósito a una gestante o una mujer que esté planeando un embarazo o considerando amamantar, a menos que esté respondiendo bien a este tipo de fármacos, exista un alto riesgo de recaída o tenga antecedentes de incumplimiento con la medicación oral (recomendación basada en el consenso*).

También sobre la salud mental perinatal⁽⁴⁾, pero australiana, otra GPC únicamente señala que la evidencia disponible sobre la seguridad de la clozapina durante la lactancia es limitada. Y, como punto de práctica*, recomienda que si se está considerando el uso de clozapina en una mujer lactante se busque consejo especializado de un psiquiatra y se monitorice el recuento de leucocitos sanguíneos del lactante una vez a la semana durante los 6 primeros meses de vida.

A diferencia de la guía australiana⁽⁴⁾, una GPC más antigua, de la British Association for Psychopharmacology sobre el uso de psicotropos durante el periodo preconcepcional, el embarazo y el postparto⁽⁵⁾ (entendido como el primer año tras el parto), indica que la clozapina, por el riesgo de agranulocitosis y crisis epilépticas en el lactante, está contraindicada durante la lactancia.

Por último, comentar que el boletín INFAC⁽¹⁾ ofrece un listado de varias bases de datos para consultar de forma individualizada los riesgos de la utilización de medicamentos en la lactancia.