(PREEVID) Pregunta Clínica. Metadona vs buprenorfina/naloxona en la desintoxicación de opioides.

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Buprenorfina/naloxona parece ser más segura que metadona Eficacia igual Valorar características y preferencias del paciente.

De la revisión realizada extraemos que, en la desintoxicación de un paciente con trastorno por uso de opioides, buprenorfina/naloxona parece ser una opción más segura que metadona en cuanto a efectos adversos y facilidad de manejo. No obstante, ambas opciones parecen ser igualmente eficaces y, a la hora de elegir una u otra opción, es importante tener en cuenta las características y preferencias del paciente.

Un documento de consenso multidisciplinar español sobre analgésicos opioides de 2017⁽¹⁾, en cuanto al tratamiento de la adicción a los opioides, explicaba que, aunque la metadona parecía mostrar mejores índices de retención, la buprenorfina/naloxona tenía un mejor perfil de seguridad. Entre las ventajas de la buprenorfina/naloxona sobre la metadona destacaba su menor efecto sedante, menor efecto en las funciones cognitivas y un efecto “techo” para la depresión respiratoria. Añadía que la naloxona, que es un agonista opioide que solo actuaría por vía parenteral, se utilizaba, añadida a la buprenorfina, para disuadir de su uso parenteral inadecuado.

De la información que aporta una guía de Fisterra de 2023⁽²⁾  que aborda la desintoxicación con opiáceos destacamos:

• Metadona
  • Es el fármaco más usado en la desintoxicación.
  • Aumenta el riesgo de intoxicación grave si se consume otras drogas.
  • Algunos medicamentos, que interfieren con su metabolización, pueden provocar intoxicación o abstinencia.
• Buprenorfina/naloxona 
  • Es útil en pacientes que desean abandonar un  programa de mantenimiento con metadona y presentan grandes dificultades en las fases finales de la desintoxicación.
  • En el apartado dedicado al tratamiento de mantenimiento se indica que esta combinación está indicada en:
    • “Pacientes con bajo nivel de dependencia a opiáceos.
    • Pacientes con intervalo QT prolongado.
    • Pacientes en tratamiento con cualquier fármaco que interaccione con metadona.
    • Intolerancia a la metadona.
    • Pacientes que manejan maquinaria peligrosa o conductores.
    • Rechazo expreso del paciente a la utilización de metadona”.

Se han consultado además sumarios de evidencia (SE) y guías de práctica clínica (GPC) elaborados fuera de nuestro país:

El SE de UpToDate sobre la desintoxicación de opioides⁽³⁾ afirma que buprenorfina y metadona tienen una eficacia similar en la desintoxicación; no obstante, sugiere utilizar buprenorfina/naloxona en vez de metadona (o un agonista alfa 2) (grado 2B*). Considera que la metadona es una alternativa razonable a la buprenorfina en caso de que esta no esté disponible o el clínico no esté habituado a su uso, siempre que el paciente no tenga contraindicaciones para la misma y se encuentre en un entorno estrechamente vigilado que permita minimizar el riesgo de sobredosis. Esta recomendación se basa en que:

• La sobredosis de metadona, por sus efectos cardiacos (prolongación del QT, arritmias) y depresión respiratoria, puede ser mortal. A pesar de haberse descrito casos de depresión respiratoria fatal con la toma conjunta de  buprenorfina y alcohol o benzodiacepinas,  la buprenorfina es más segura en caso de sobredosis que la metadona. Los autores consideran que el riesgo de sobredosis letal de la metadona prácticamente limita su uso a entornos de pacientes internados bajo supervisión, mientras que la buprenorfina proporciona una mayor flexibilidad y permite el tratamiento sin necesidad de ingreso. 
• La naloxona que se añade a la buprenorfina podría disuadir del uso intravenoso indebido de buprenorfina.
• Según la propia experiencia clínica de los autores/editores, en desintoxicación (no en mantenimiento), la buprenorfina es más eficaz que la metadona en la supresión y control del síndrome de abstinencia a medida que la reducción se acerca a su fin (momento en que los síntomas tienen más probabilidades de persistir o aumentar nuevamente después de la reducción.

Como desventaja (relativa) de la buprenorfina señalan que, si no se administra con cuidado,  podría precipitar o empeorar los síntomas de abstinencia de opioides en los sujetos fisiológicamente dependientes de estos. De la metadona comentan que, a diferencia de la buprenorfina, no induce síntomas de abstinencia cuando se administra a un paciente con un agonista opioide en su organismo.

El SE de DynaMed que aborda la desintoxicación de opioides⁽⁴⁾ considera que la buprenorfina es algo más eficaz que la metadona. Pero destaca como ventaja de la metadona que no tiene riesgo de desencadenar un síndrome de abstinencia y que puede ser utilizada en el embarazo. Recomienda considerar el uso de buprenorfina/naloxona en pacientes con síntomas de abstinencia leves-moderados.

Menciona que la buprenorfina tiene el riesgo de poder precipitar un síndrome de abstinencia si se administra en un período corto desde el último uso de opioides. Como ventajas, se asocia con menor riesgo de sobredosis durante la inducción y origina menor dependencia fisiológica que la metadona. Sobre la metadona advierte que su uso debería ser controlado en un ambiente hospitalario o clínico para evitar un uso indebido o inadecuado.

Este SE recoge las recomendaciones de diversas entidades científicas. Destacamos los siguientes aspectos:

• La American Society of Addiction Medicine (ASAM) considera que la metadona debería utilizarse con el paciente internado o dentro de un programa de metadona.
• El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda ofrecer metadona o buprenorfina teniendo en cuenta las preferencias del paciente.

El SE de BMJ Best Practice sobre el trastorno por uso de opioides⁽⁵⁾ explica que en el tratamiento combinado de buprenorfina/naloxona cuando se administra por vía sublingual dominan los efectos de la buprenorfina y se bloquea la abstinencia a los opioides, pero si estos comprimidos se trituran e inyectan dominan los efectos de la naloxona y pueden precipitar el síndrome de abstinencia. También menciona que, a diferencia de la morfina, la buprenorfina puede desencadenar un síndrome de abstinencia si se inicia demasiado pronto después de un agonista opioide.

Como ventajas de la buprenorfina encuentra que puede ser apropiado para iniciar el tratamiento en el domicilio y los síntomas de abstinencia son menos graves que los de la metadona y relativamente leves. Sin embargo, apunta que se desconoce si los síntomas de abstinencia se resuelven antes con buprenorfina que con metadona. 

Entre las desventajas de la metadona menciona que precisa una monitorización más estrecha que la buprenorfina. 

Una GPC canadiense sobre el manejo de los trastornos por uso de opioides⁽⁶⁾ compara buprenorfina con la metadona en las desintoxicaciones: 

• Durante la reducción gradual de dosis de estos fármacos, la buprenorfina parece ofrecer un alivio más rápido de los síntomas de abstinencia.
• No parece haber diferencias significativas en cuanto a gravedad de los síntomas de abstinencia, finalización del  tratamiento de abstinencia o duración promedio del tratamiento.

En el apartado dedicado al tratamiento de mantenimiento con agonistas opioides de los trastornos por uso de opioides recoge ciertos aspecto también de interés sobre estos fármacos: 

• La naloxona oral o sublingual (debido a su baja biodisponibilidad sublingual y un metabolismo casi completo de primer paso hepático) prácticamente carece de efecto farmacológico, pero puede precipitar un síndrome de abstinencia si se inyecta o inhala. 
• En cuanto a los efectos adversos: la buprenorfina es más segura en caso de sobredosis que la metadona; metadona alarga el intervalo QT; el efecto de la buprenorfina en el intervalo QT no llega a ser relevante; las interacciones de metadona con otros fármacos pueden ser más peligrosas. 
• A diferencia de la metadona, buprenorfina/naloxona tiene riesgo de desencadenar síndrome de abstinencia al inicio del tratamiento. 
• Es más fácil suspender buprenorfina/naloxona que metadona porque el síndrome de abstinencia de la metadona es más grave; buprenorfina/naloxona podría ser una mejor opción en sujetos con síntomas de dependencia menos intensos. 

Por último, otra GPC estadounidense sobre los fármacos para el trastorno por uso de opioides⁽⁷⁾ afirma que no se dispone de datos empíricos que indiquen qué pacientes responderán mejor a una u otra medicación. A la hora de elegir el tipo de tratamiento a realizar o medicación a usar hay que tener en cuenta:

• La respuesta previa del paciente a la medicación.
• El perfil de efectos adversos de cada fármaco.
• La solidez de los datos publicados sobre seguridad y eficacia.
• El uso de otras sustancias por parte del paciente.
• La actividad, el trabajo del paciente.
• La situación de embarazo.
• La dependencia física del paciente a los opioides.
• Las preferencias del paciente.

Esta guía aporta una detallada información sobre los efectos adversos, contraindicaciones, precauciones, advertencias de uso e interacciones de los diversos fármacos. Además, en una de sus tablas (EXHIBIT 2.14.) presenta las diferentes características de metadona,  buprenorfina y naloxona para poder guiar la toma de decisiones compartida.