(BJCP) Adherencia al tratamiento farmacológico: ¿problema de todos pero responsabilidad de nadie?.

 https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/

La falta de adherencia a la medicación se ha convertido en una especie de adagio, comenzando con la cita de Hipócrates comúnmente utilizada por los investigadores de la adherencia: "Vigile... sobre las faltas de los pacientes, que a menudo les hacen mentir sobre la toma de las cosas prescritas". Muchas publicaciones centradas en la adherencia hacen referencia a la estadística de que aproximadamente el 50% de los medicamentos recetados a personas con enfermedades de larga duración no se toman como se recomienda. Este número se originó en una revisión Cochrane publicada en 20021 y alcanzó una audiencia mundial en 2003 en la edición de la Organización Mundial de la Salud "Adherencia a las terapias a largo plazo: evidencia para la acción".2 Si bien estos documentos deberían haberse actualizado hace mucho tiempo, las estadísticas que promueven ya no son innovadoras y casi se han aceptado en la práctica y la investigación como la "norma". A pesar de décadas de referirse a la misma estadística y millones de dólares de fondos dedicados a la investigación para investigar la falta de adherencia, ha habido pocos cambios en el tamaño y la naturaleza del problema.

Por lo tanto, es hora de preguntarnos, como médicos, investigadores y responsables políticos, si nos estamos volviendo complacientes al aceptar que la falta de adherencia es un problema de salud pública que llegó para quedarse. La adherencia a la medicación parece ser un problema que afecta a todo el mundo, independientemente de su edad, etnia, género o salud, pero nadie tiene la responsabilidad de abordarlo. ¿Es la adherencia simplemente un problema de salud que no se puede resolver o los actores clave, como los profesionales de la salud y los responsables de la formulación de políticas, se vuelven complacientes?

El reciente artículo "Encuesta paneuropea sobre la gestión de la adherencia a la medicación por parte de los profesionales de la salud" de Kamusheva y sus colegas3 En el marco del proyecto de Cooperación Europea en Ciencia y Tecnología (COST), ENABLE (Red Europea para el Avance de las Mejores Prácticas y Tecnología en la Adherencia a la Medicación) llega en un momento oportuno en el que el campo de la adherencia comienza a mostrar signos de inercia clínica. El estudio proporciona información sobre la práctica de los profesionales de la salud en relación con la adherencia a la medicación en 40 países europeos en una variedad de profesionales de la salud. Los hallazgos esbozan una perspectiva aleccionadora sobre el panorama actual de la práctica de adherencia a la medicación. Los datos de la encuesta muestran que existe el riesgo de que se esté restando prioridad a la adherencia a la medicación en la prestación de asistencia sanitaria, a pesar de ser un determinante crítico de la variabilidad en la respuesta a la medicación y un impulsor central de los buenos resultados de salud.

De los 2875 profesionales de la salud que participaron, el método más utilizado para monitorear la adherencia a la medicación fue, con diferencia, "preguntar al paciente" (86,4% de los encuestados). Poco más de la mitad de los encuestados (56,8%) solo realizaron la verificación del historial de dispensación o las recetas, a pesar de la relativa fácil accesibilidad a los registros de salud para los profesionales de la salud. Esto es preocupante y sorprendente, ya que otros aspectos de la toma de decisiones clínicas, como el diagnóstico de una condición de salud o la administración de medicamentos, siempre implican la verificación de los registros clínicos y el establecimiento cuidadoso de la historia clínica.4 Se consideraría una mala práctica clínica si un médico hiciera un diagnóstico clínico simplemente "preguntando al paciente" sobre los síntomas sin verificar sus notas clínicas o si una enfermera administrara un medicamento sin verificar si había alergias. Esto no debería ser diferente para el seguimiento de la adherencia a la medicación, pero ¿por qué el uso de registros de dispensación o prescripción es tan bajo cuando se trata de la monitorización de la adherencia a la medicación?

Si bien es fundamental que el paciente participe como fuente de información para el seguimiento de la adherencia a la medicación, está bien documentado que el autoinforme del paciente conlleva un alto grado de sesgo y con frecuencia sobreestima la adherencia.5 Proponemos que es mejor aprovechar al máximo el tiempo de consulta del paciente y utilizar cuestionarios validados basados en la evidencia para provocar la adherencia en lugar de confiar en una discusión no estructurada con el paciente. Menos del 6% de los encuestados del estudio reportado por Kamusheva y sus colegas seleccionaron "cuestionarios validados" como su opción de respuesta cuando se les preguntó qué método utilizaban para monitorear la adherencia a la medicación, y esto fue principalmente en países de Europa Occidental. Es evidente que existe una amplia gama de herramientas validadas de medición de la adherencia,6, 7 Pero están siendo infrautilizados. Esto representa una brecha significativa en la implementación de la investigación para la adopción de herramientas validadas de monitoreo de la adherencia y una oportunidad fácil y práctica para mejorar la práctica sin necesidad de cambios importantes en la práctica o la adopción de herramientas sofisticadas o costosas, al tiempo que se garantiza la calidad de la medición de la adherencia.8

La falta de priorización de la adherencia a la medicación como tarea clínica necesaria fue otro hallazgo notable del estudio. Es preocupante que poco más de la mitad de los profesionales de la salud (53,7%) encuestados afirmaron que verificarían la adherencia si no se alcanzaran los objetivos del tratamiento y, lo que es más importante, el 4,4% informó que no se preocuparía por la adherencia a la medicación de sus pacientes, incluso si su condición empeorara. Esto aumenta el riesgo de que haya un grado significativo de dosis innecesaria y/o escalada del tratamiento en la práctica si los profesionales de la salud no verifican de forma rutinaria la adherencia, incluso si no se logran los objetivos del tratamiento en sus pacientes. Con el uso generalizado de tratamientos costosos como terapia intensificada en pacientes que no responden a los agentes de primera línea, como el uso de productos biológicos en enfermedades inflamatorias en pacientes que no responden a los agentes orales, sería un uso irresponsable del dinero de la salud9 y clínicamente inapropiado omitir este paso crítico de verificar la adherencia antes de la escalada del tratamiento. También es necesario abordar los problemas de adherencia antes del cambio de tratamiento, ya que el cambio de tratamiento en sí mismo podría empeorar la adherencia.

La confusión sobre la responsabilidad de las funciones y la falta de identificación para abordar el incumplimiento fue otro factor que exacerbó la inacción para abordar el incumplimiento de la normativa. Aproximadamente el 11% de las enfermeras y de los farmacéuticos informaron que la evaluación de los resultados del tratamiento no es su función. La principal razón aducida para no mejorar la adherencia fue porque el profesional de la salud no la concibió como su tarea profesional, o porque la tarea es responsabilidad de otros profesionales de la salud. La pregunta clave entonces es ¿de quién es la responsabilidad?

La responsabilidad profesional de la gestión de los medicamentos, que incluye la adherencia, sugeriría que los farmacéuticos deberían ser el profesional de la salud mejor situado para identificar y abordar la falta de adherencia.10 Sin embargo, según la encuesta de Kamusheva et al., los farmacéuticos fueron la profesión sanitaria que menos probabilidades tenía de controlar la adherencia, ya que solo el 31,6% de los farmacéuticos encuestados afirmaron que evaluarían la adherencia, en comparación con el 59,7% de los médicos y el 53,9% de las enfermeras. Los farmacéuticos también fueron menos propensos a documentar la falta de adherencia (52,0% en comparación con el 70% de los médicos y el 85% de las enfermeras) y a participar en la aplicación de intervenciones para mejorar la adherencia (57,7% frente al 81,1% de los médicos y el 75,7% de las enfermeras) en comparación con otros profesionales de la salud. Sería útil realizar un trabajo cualitativo adicional para hacer un seguimiento de los resultados de estas encuestas a fin de comprender plenamente por qué es así. A partir de la encuesta, la razón más comúnmente reportada en los farmacéuticos para no monitorear la adherencia fue que no había métodos o datos para el monitoreo, o no había directrices. Las razones por las que los farmacéuticos no documentaban la adherencia eran la falta de conocimiento sobre dónde documentar o informar; la falta de directrices; o la falta de buenas prácticas establecidas en materia de documentación. Esto también fue similar a las razones reportadas por las enfermeras y los médicos, aunque las enfermeras y los médicos fueron más propensos a citar la falta de prácticas establecidas como la razón más común para no registrar la falta de adherencia.

Estos hallazgos sirven como una llamada de atención al sector de la salud para reflexionar introspectivamente sobre las prioridades de nuestra práctica diaria. Si las razones más citadas para no tomar medidas contra la falta de adherencia fueron la falta de conocimiento, la falta de prácticas establecidas y la falta de directrices, entonces tal vez sea necesario que haya un estándar global para gestionar la falta de adherencia que pueda aplicarse en todas las culturas y regiones. Esto apoyaría un cambio cultural positivo hacia hacer de la evaluación de la adherencia y el registro y la promoción de la adherencia la norma. La última directriz de la Organización Mundial de la Salud sobre la adherencia a la medicación se publicó en 2003,2 hace más de dos décadas. Es necesario revisar esto y revitalizar la práctica basada en la evidencia para mejorar la adherencia a la medicación.

Proponemos tres recomendaciones clave como llamada a la acción para todos los actores Implicados en la asistencia sanitaria (Tabla 1) para mejorar y avanzar en la adherencia. Existe una clara necesidad de un enfoque colaborativo conjunto si realmente queremos mejorar la adherencia a la medicación y abordar este problema de salud pública.

TABLA 1. Llamado a la acción para mejorar y avanzar en la adherencia a la medicación.

Priorizar la adherencia y garantizar que todos los profesionales de la salud monitoreen la adherencia a la medicación como parte de la atención de rutina y establecer el monitoreo de la adherencia como un estándar mínimo de competencia para su práctica profesional. Elevar los estándares de seguimiento de la adherencia para ir más allá del uso de métodos de autoinforme del paciente hacia el uso de medidas objetivas de adherencia para respaldar la evaluación de la adherencia. Actualizar las directrices sanitarias mundiales para la adherencia a la medicación a fin de establecer normas prácticas mínimas para el seguimiento de la adherencia, estandarizar los procedimientos y sistemas de documentación para registrar e informar sobre la adherencia; e implementar orientación sobre intervenciones para mejorar la adherencia.

Ya no basta con citar décadas de literatura y afirmar que la tasa de adherencia a los medicamentos promedia el 50%. Es necesario tomar medidas deliberadas y decisivas para elevar los estándares mínimos de práctica para monitorear y mejorar la adherencia a la atención, de modo que las personas, los profesionales de la salud y los responsables de la formulación de políticas puedan beneficiarse de una mejor atención médica.