Las migrañas son comunes en pacientes en Canadá, con una prevalencia de alrededor del 10%.1 Las mujeres tienen de 2 a 3 veces más probabilidades que los hombres de tener migrañas2 y la prevalencia alcanza su punto máximo en la mediana edad.3 La evidencia sugiere que las migrañas no se tratan lo suficiente en muchos pacientes; por ejemplo, menos del 10% de los canadienses con migrañas usan un triptano4 y solo alrededor del 30% de los pacientes que podrían beneficiarse de los medicamentos para la profilaxis de la migraña los reciben.5
Este artículo analiza 10 perlas clínicas basadas en la evidencia para el manejo de la migraña que pueden cambiar su práctica. Estas perlas fueron seleccionadas después de visitas educativas individuales y grupales sobre este tema proporcionadas por el Programa de Detalles Académicos RxFiles de la Universidad de Saskatchewan a médicos de familia en la provincia en 2022.
Diez perlas clínicas para controlar las migrañas
Los triptanos de acción prolongada también son triptanos de acción lenta. En Canadá, hay 5 triptanos de inicio rápido disponibles: almotriptán, eletriptán, rizatriptán, sumatriptán y zolmitriptán. Las formulaciones orales de estos triptanos tienen un tiempo de inicio de 30 a 60 minutos.6 También están disponibles dos triptanos de acción prolongada: el frovatriptán y el naratriptán. El frovatriptán tiene un tiempo de inicio de 2 horas y una vida media de aproximadamente 25 horas.6 El naratriptán tiene un tiempo de inicio de 1 a 3 horas y una vida media de aproximadamente 6 horas.6
Esperar más de una hora para que un triptano de acción prolongada haga efecto es inaceptable para muchos pacientes. Cuando se trata a pacientes con migrañas, el éxito del tratamiento es más probable cuanto antes se pueda interrumpir la cascada inflamatoria. Por esta razón, el naratriptán y el frovatriptán pueden ser inferiores a los triptanos de acción rápida para el paciente promedio.7 Un papel potencial del naratriptán o el frovatriptán es para los pacientes con dificultad para tolerar los triptanos de acción rápida: un inicio más lento generalmente significa menos náuseas y otros efectos adversos. Debido a que tienen vidas medias más largas, el frovatriptán y el naratriptán también tienen evidencia de dosis dos veces al día en la prevención de la migraña menstrual (p. ej., comience a tomar el medicamento 2 días antes de la menstruación y continúe durante aproximadamente 6 días).8
Tomar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con el estómago vacío puede aumentar la eficacia en pacientes con migrañas. Los antiinflamatorios no esteroideos son eficaces para el tratamiento de la migraña aguda en alrededor del 40% al 50% de los pacientes.9,10 Para muchos médicos, "Tome su AINE con alimentos" es un consejo estándar que se da a los pacientes con dolor crónico para reducir el malestar estomacal. Sin embargo, los alimentos retrasan la aparición de los AINE, por ejemplo, el tiempo de inicio del ibuprofeno es de alrededor de 30 minutos con el estómago vacío frente a los 60 minutos con alimentos.11 En un paciente con migraña, esto puede reducir la eficacia de los AINE.
Los agentes procinéticos pueden aumentar la eficacia de los medicamentos analgésicos. Los agentes procinéticos, como 10 mg de domperidona oral o metoclopramida, pueden ayudar con las náuseas comúnmente asociadas con las migrañas. La evidencia sugiere que los procinéticos también pueden aumentar la eficacia de otros medicamentos analgésicos cuando se administran simultáneamente, tal vez al mejorar la absorción del analgésico. Por ejemplo, un ensayo mostró que una combinación de 1000 mg de paracetamol y 10 mg de metoclopramida tenía una eficacia similar a la de 100 mg de sumatriptán oral.12
El triptano más eficaz es el sumatriptán subcutáneo. Los triptanos suelen tener una tasa de respuesta de alrededor del 50% al 60%. El sumatriptán subcutáneo, inyectado en una dosis de 6 mg al primer signo de dolor de migraña, tiene una tasa de respuesta de hasta el 80%.13 Se cree que esto se debe a su inicio más rápido que las opciones orales y a su absorción confiable. Como resultado, es una opción útil para los pacientes que no responden a los triptanos orales. El sumatriptán subcutáneo se administra mediante un dispositivo autoinyector para facilitar su uso por parte del paciente. Las sensaciones corporales (como presión, hormigueo, pesadez u opresión) y las reacciones en el lugar de la inyección son comunes.14 El costo también puede ser una barrera (una sola dosis cuesta alrededor de $35).15
El riesgo de síndrome serotoninérgico cuando se combina un triptano y un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) es bajo. Como se destaca en un artículo de 2018 de Canadian Family Physician,16 Es poco probable que los triptanos causen el síndrome serotoninérgico. Incluso cuando un triptano se combina con un ISRS, el riesgo de síndrome serotoninérgico puede ser inferior al 0,03%.17 Al iniciar un triptano en un paciente que ya toma un ISRS, vigile al paciente para detectar síntomas del síndrome serotoninérgico como agitación, delirio, fiebre o taquicardia. Por el contrario, la combinación de un triptano con un inhibidor de la monoaminooxidasa (p. ej., moclobemida) es una contraindicación absoluta debido al riesgo de síndrome serotoninérgico.
Los bloqueadores orales de los receptores del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) (gepants) pueden ser útiles cuando los triptanos están contraindicados. El péptido relacionado con el gen de la calcitonina es un mediador inflamatorio. Los gepantes son una nueva clase de moléculas pequeñas que bloquean el receptor CGRP e interrumpen la cascada del dolor de la migraña. Actualmente hay dos gepantes aprobados en Canadá: atogepant para la profilaxis de la migraña y ubrogepant para las migrañas agudas. En los Estados Unidos, otros gepants (rimegepant y zavegepant) han sido aprobados para migrañas agudas, profilaxis de la migraña o ambas.
Los gepantes tienen algunas ventajas para los pacientes con migrañas agudas. A diferencia de los triptanos, parecen seguros para los pacientes con enfermedades cardiovasculares.18 También tienen poco o ningún riesgo de causar dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos (lo cual no es sorprendente ya que algunos están aprobados para la profilaxis de la migraña). Las desventajas incluyen una probabilidad probablemente menor de eficacia que los triptanos (aunque faltan datos de ensayos comparativos) y el costo: una sola dosis de ubrogepant cuesta alrededor de $20.15
Asegúrese de realizar un ensayo de 8 a 12 semanas a la dosis objetivo antes de evaluar la eficacia de los medicamentos profilácticos. Hay más de 30 medicamentos y productos herbales de varias clases que pueden ayudar con la profilaxis de la migraña. Algunos medicamentos están aprobados solo para tratar las migrañas (p. ej., antagonistas del CGRP), mientras que otros medicamentos están aprobados para otras afecciones y se usan fuera de etiqueta para las migrañas (p. ej., metoprolol).
La evidencia sugiere que la eficacia de la mayoría de los medicamentos para la profilaxis de la migraña está relacionada con la dosis y la duración del tratamiento.19 Dosis de ajuste a objetivo (Tabla 1)20 y garantizar un ensayo adecuado de 8 a 12 semanas a la dosis objetivo antes de evaluar la eficacia dan las mejores posibilidades de éxito. Las pautas sugieren que un objetivo realista de la terapia para la profilaxis de la migraña es una reducción de la gravedad o frecuencia de los dolores de cabeza del 50%.17 Una de las mejores maneras de evaluar la eficacia es alentando a los pacientes a usar diarios de dolor de cabeza, que están disponibles gratuitamente en Migraine Canada en https://migrainecanada.org/diaries.
El candesartán es eficaz para la profilaxis de la migraña. Las guías recientes sobre la migraña han destacado el papel de determinados inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina en la profilaxis de la migraña.5,21 Hasta la fecha, el agente mejor estudiado de esta clase es el candesartán. Los datos de 2 ensayos controlados aleatorizados sugieren que alrededor del 40% de los pacientes que toman 16 mg por día de candesartán tendrán una reducción clínicamente significativa en su número de días de dolor de cabeza por mes.22,23
El candesartán para la profilaxis de la migraña tiene varias ventajas. Por lo general, se tolera bien, aunque requiere el control de los niveles de electrolitos, el nivel de creatinina sérica y los síntomas hipotensores. Es una excelente opción para pacientes que tienen comorbilidades adicionales como hipertensión, enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica. Por lo general, es económico. Sin embargo, es posible que no sea tan eficaz como otras opciones de primera línea, como la amitriptilina o el metoprolol (aunque los datos de los ensayos comparativos son escasos).
Comenzar a tomar medicamentos profilácticos puede ayudar a resolver los dolores de cabeza por uso excesivo de medicamentos. El dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos representa hasta el 50% de los dolores de cabeza en pacientes con migraña crónica (es decir, 15 o más días de dolor de cabeza por mes).24,25 El dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos generalmente se asocia con el uso de paracetamol o AINE durante más de 14 días al mes, el uso de triptano u opioide durante más de 9 días al mes, o la toma de combinaciones de medicamentos durante más de 9 días al mes (p. ej., combinación de paracetamol y codeína).22
Un ensayo reciente examinó 3 estrategias para resolver el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos: suspender el medicamento ofensivo, agregar terapia profiláctica o ambos. Los 3 abordajes fueron igualmente efectivos, reduciendo el número medio de días con dolores de cabeza en 8,5, 10 y 12 días al mes, respectivamente.26 En el caso de los pacientes que experimentan dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos, considere la posibilidad de compartir la toma de decisiones para determinar qué estrategia de tratamiento podría funcionar mejor para ellos. Un folleto para pacientes con dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos para guiar esta conversación está disponible en RxFiles en https://www.rxfiles.ca/migraine.
Los antagonistas inyectables del CGRP tienen evidencia de profilaxis de la migraña resistente al tratamiento. Los antagonistas inyectables del CGRP son anticuerpos biológicos que se unen al CGRP o al receptor del CGRP; esta nueva clase de terapia para la migraña llegó al mercado canadiense en 2018. Los fármacos como eptinezumab, erenumab, fremanezumab y galcanezumab proporcionan una profilaxis eficaz de la migraña en aproximadamente el 40 % de los pacientes con migraña.18
Los antagonistas inyectables del CGRP son eficaces para la profilaxis de la migraña en pacientes en los que otras terapias han fracasado27; la mayoría de los planes de medicamentos en Canadá brindan cobertura para estos agentes después de ensayos adecuados de al menos 2 opciones orales. Otras ventajas incluyen la ausencia de interacciones farmacológicas conocidas; La dosificación se requiere solo cada 1 a 3 meses (dependiendo del agente); y existe la posibilidad de un inicio rápido de la acción de unos pocos días (aunque todavía se recomienda un ensayo adecuado de 3 a 6 meses).28 Sin embargo, la seguridad cardiovascular es incierta (los informes posteriores a la comercialización han señalado un riesgo de desarrollar hipertensión)29 y las reacciones en el lugar de la inyección son comunes. Los medicamentos de esta clase son caros y cuestan aproximadamente $600 por mes.15
Conclusión
Uno de los temas de este artículo es que cuando una terapia para la migraña falla, a menudo hay una solución. El siguiente es un resumen de ejemplos de qué probar cuando una terapia no funciona:
Cuando los tratamientos agudos fallan, pruebe opciones de inicio más rápido. Esto puede incluir la adición de un agente procinético para acelerar la absorción de analgésicos, el cambio a un triptano o AINE de inicio más rápido, asegurarse de que un AINE se tome con el estómago vacío o el uso de sumatriptán subcutáneo.
La combinación de medicamentos para las migrañas agudas puede aumentar la eficacia, pero vigile de cerca al paciente para detectar el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos (p. ej., máximo de 9 días de medicamentos al mes).
Con tantas clases únicas de medicamentos disponibles para la profilaxis de la migraña, pocos pacientes realmente han "probado todo". Además, antes de considerar que un medicamento profiláctico es ineficaz, asegúrese de que el paciente haya realizado un ensayo adecuado (en una dosis objetivo) durante una duración adecuada (de 8 a 12 semanas) con documentación coherente (es decir, utilizando un diario de dolores de cabeza).
La evidencia de ensayos recientes (p. ej., para el candesartán y los antagonistas del CGRP) proporciona nuevos enfoques en aquellos para quienes las terapias tradicionales han fracasado.
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