Los autores proporcionan una excelente revisión de la evidencia actual y las direcciones futuras con respecto a la eficacia y seguridad de los agentes antiplaquetarios después de la hemorragia intracerebral espontánea (HIC). En comparación con los controles sanos, los supervivientes de ICH tienen un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos graves (MACE, por sus siglas en inglés), incluidos accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos, infarto de miocardio y muerte por cualquier causa vascular. Entre los pacientes con HIC, la incidencia de MACE se asocia con tasas más altas de mortalidad. Estos hallazgos sugieren que los agentes antiplaquetarios, que se sabe que reducen el riesgo de MACE en pacientes sin HIC, pueden tener un papel en la reducción del riesgo de MACE en los sobrevivientes de HIC. Por supuesto, cualquier posible reducción del riesgo de MACE con tratamiento antiagregante plaquetario en los supervivientes de HIC debe equilibrarse con un riesgo potencialmente mayor de HIC recurrente, aunque, como se analizará más adelante, parece que los antiagregantes plaquetarios probablemente no aumenten el riesgo de HIC recurrente.
El ensayo RESTART (Restart or Stop Antithrombotics Randomized Trial), publicado en 2019 por el primer autor y uno de los dos autores de esta revisión, el Dr. Al-Shahi Salman, ofrece actualmente la evidencia de mayor calidad con respecto al uso de antiagregantes plaquetarios después de la HIC. Aquí, 537 pacientes que tomaban agentes antiplaquetarios y que luego sufrieron una ICH fueron aleatorizados para reiniciar o evitar el agente antiplaquetario. Se demostró que el resultado primario de la HIC recidivante con 2 años de seguimiento no difirió entre la reanudación y la evitación de los antiplaquetarios (12/268 [4 %] versus 23/268 [9 %]; cociente de riesgos instantáneos ajustado, 0,51 [IC 95 %, 0,25–1,03]; P=0,060). Aunque no fue estadísticamente significativo, y de forma algo paradójica, pareció haber una tendencia hacia un menor riesgo de hemorragia recurrente tras la reanudación de los antiagregantes plaquetarios en comparación con la evitación. En particular, el resultado secundario de MACE fue menos probable con la reanudación de la antiagregación plaquetaria en comparación con la evitación (cociente de riesgos instantáneos ajustado, 0,65 [IC 95 %, 0,44–0,95] inicialmente; cociente de riesgos instantáneos ajustado, 0,79 [IC 95 %, 0,58–1,09] después de un seguimiento prolongado). El análisis de subgrupos mostró que no hubo heterogeneidad en el efecto del tratamiento para el resultado primario de la HIC recurrente cuando se compararon varios factores predictivos, como las hemorragias lobares frente a las no lobares y el inicio temprano frente tardío de antiagregantes plaquetarios que la mediana de 76 días. Algunas de las limitaciones de RESTART incluyen el tamaño relativamente pequeño de la muestra y la evaluación de MACE como resultado secundario.
Las directrices actuales en los Estados Unidos, Canadá, China y el Reino Unido han caracterizado la evidencia sobre el uso de antiagregantes plaquetarios después de la HIC como nivel B, de modo que un antiplaquetario puede ser considerado/razonable caso por caso. Los autores señalan que se requieren ECA más grandes para proporcionar evidencia de nivel A. El Dr. Salman dirige el ensayo ASPIRING (Antiplaquetario Secondary Prevention International Randomized Study After Intracerebral Hemorrhage), un futuro gran ECA que tiene como objetivo reclutar a 4148 supervivientes de ICH. Los pacientes serán aleatorizados para iniciar o evitar la monoterapia antiplaquetaria y se les hará un seguimiento durante al menos 1 año. A diferencia de RESTART, los pacientes no pueden estar tomando un antiagregante plaquetario o anticoagulante en el momento de la HIC y, en este caso, el resultado primario será el resultado compuesto de MACE en lugar de la HIC recurrente.
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