(CMAJ) Efecto diferencial de ticagrelor versus clopidogrel según los niveles de homocisteína sobre el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.

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Los niveles elevados de homocisteína se asocian con un aumento de la coagulación sanguínea y de la actividad plaquetaria y pueden modular la respuesta a las terapias antiplaquetarias. Nuestro objetivo fue investigar los efectos de los niveles de homocisteína sobre la eficacia y la seguridad del ticagrelor-ácido acetilsalicílico (AAS) frente al clopidogrel-AAS en pacientes con accidente cerebrovascular menor o accidente isquémico transitorio que portaban alelos de pérdida de función CYP2C19.

Métodos: Se realizó un análisis post hoc del ensayo CHANCE-2 (The Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events–II). Los participantes fueron asignados al azar al tratamiento con ticagrelor-ASA o clopidogrel-ASA. Clasificamos a los participantes en grupos con niveles elevados y no elevados de homocisteína, según el nivel medio. El resultado primario de eficacia fue el accidente cerebrovascular recurrente dentro de los 90 días de seguimiento. El resultado primario de seguridad fue hemorragia grave o moderada dentro de los 90 días.

Resultados: Un total de 2740 participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir ticagrelor-ASA y 2700 para recibir clopidogrel-ASA. El uso de ticagrelor-AAS se asoció con un menor riesgo de accidente cerebrovascular recurrente entre los participantes con niveles elevados de homocisteína (74 [5,3 %] vs. 119 [8,5%]; cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,60; intervalo de confianza [IC] 95 %: 0,45–0,81), pero no entre aquellos con niveles no elevados (86 [6,4 %] vs. 87 [6,7 %]; CRI 0,97, IC 95% 0,71–1,32; p = 0,04 para la interacción). Cuando se analizó como una variable continua, los beneficios de ticagrelor-ASA con respecto al accidente cerebrovascular recurrente aumentaron a medida que aumentaban los niveles de homocisteína (p = 0,04 para la interacción). No se observó interacción significativa entre los niveles de homocisteína y el tratamiento con respecto a la hemorragia grave o moderada (p = 0,7 para la interacción). Se encontró una interacción significativa entre los niveles de homocisteína y el tratamiento con respecto al accidente cerebrovascular recurrente en mujeres (p = 0,04 para interacción) pero no en hombres.

Interpretación: En comparación con clopidogrel-AAS, ticagrelor-AAS confirió más beneficio a los pacientes con niveles elevados de homocisteína, particularmente a las mujeres, en este análisis secundario de un ensayo controlado aleatorizado en el que participaron pacientes con accidente cerebrovascular isquémico leve o AIT.