Más de la mitad de la población mundial vivirá con sobrepeso u obesidad en 2035 si continúan las tendencias actuales, y más de 1.3 millones de personas en todo el mundo tendrán diabetes en 20501; La diabetes tipo 2 representará la mayoría de los nuevos casos, impulsada por los cambios en la obesidad y los riesgos dietéticos. 2 Es probable que estas tendencias tengan graves efectos sanitarios, sociales y económicos, sobre todo en los países de ingresos bajos y medianos, que se prevé que sean los más afectados por los aumentos. Sin embargo, ya tenemos evidencia de la carga desigual de la obesidad y la diabetes tipo 2, especialmente durante la pandemia de covid-19, cuando las personas con obesidad y diabetes tipo 2 experimentaron peores resultados. 3
En 2018, The BMJ lanzó Food for Thought, una colección que explora preguntas clave sobre lo que debemos comer para mantenernos saludables y evitar enfermedades. 45 La colección mostró cómo la ciencia débil, las influencias comerciales y los mensajes contradictorios de los medios de comunicación contribuyen a que las preguntas sobre nutrición sean tan difíciles de responder. Cinco años después, no solo la investigación en nutrición sigue acosada por estos problemas, sino que las tasas de enfermedades cardiometabólicas, impulsadas en gran parte por factores dietéticos, siguen aumentando.
Los desafíos globales planteados por estas tendencias y desigualdades nos recuerdan que qué, dónde y cómo comen las personas no sucede en el vacío. Sabemos que es poco probable que los enfoques para promover una alimentación más saludable que hagan hincapié en la responsabilidad individual y proporcionen información tengan éxito por sí solos,6 especialmente en el contexto de la crisis del coste de la vida a la que se enfrentan muchas personas en todo el mundo. Las narrativas en torno a la elección personal se suman a la sensación de vergüenza para las personas que no pueden acceder o pagar dietas más saludables y reducen la responsabilidad de los políticos y la industria de tomar medidas significativas sobre la regulación, el marketing y el gradiente social. Es en este contexto que ahora se dispone de nuevos tratamientos médicos para la pérdida de peso individual, como la semaglutida; Pero esto va acompañado de preocupaciones sobre el alto costo, la mala accesibilidad y la incertidumbre sobre los efectos del uso a largo plazo. 7
La colección Food for Thought 2023 (www.bmj.com/food4thought23) se centra en el papel de la nutrición en el desarrollo, la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiometabólicas. Por lo tanto, no es sorprendente que un tema recurrente sea un énfasis renovado en las influencias sociales, políticas y económicas más amplias en el entorno alimentario y las opciones disponibles para los individuos.
Actuar sobre la base de pruebas imperfectas
Existe una base de evidencia cada vez más diversa sobre áreas prometedoras de intervención para mejorar los resultados cardiometabólicos, aunque en algunos campos emergentes la investigación aplicada aún no es lo suficientemente sólida y consistente como para impulsar el consenso en las guías. Por ejemplo, Hedrick y sus colegas argumentan que la evidencia actual es inadecuada para informar recomendaciones concluyentes de las directrices sobre los edulcorantes sin azúcar, y la evidencia sobre los efectos a largo plazo es limitada. 8 Y a pesar de la profundidad de la investigación básica que establece el efecto de los metabolitos microbianos en la salud humana, Valdés y Ghosh destacan que todavía tenemos poca evidencia de ensayos clínicos que examinen el efecto de la manipulación del microbioma intestinal en los resultados específicos de la enfermedad. 9
Las intervenciones a nivel poblacional relacionadas con la dieta y la nutrición tienen una contribución vital a la lucha contra las enfermedades cardiometabólicas, pero la polémica en torno a las definiciones y la categorización de los grupos de alimentos puede obstaculizar la acción política. Gearhardt y sus colegas examinan algunas de las incertidumbres en torno a la conceptualización de ciertos alimentos como adictivos, pero sostienen que la clasificación es válida y clínicamente relevante, señalando que proporciona una vía adicional para la intervención política para mejorar la salud. 10 Touvier y sus colegas argumentan de manera similar que las deficiencias en la base de evidencia en torno a los alimentos ultraprocesados ya no se pueden usar para defender la inacción. 11 Más bien, dicen, ahora sabemos lo suficiente como para justificar una respuesta de salud pública para reducir la exposición y el consumo de alimentos ultraprocesados por parte de las personas.
Los factores impulsores a nivel poblacional y, en consecuencia, las oportunidades para mejorar la nutrición y la prevención de los resultados de la enfermedad, también son discutidos por Romero-Gómez y sus colegas en el contexto de la enfermedad del hígado graso no alcohólico. 12 Evalúan la evidencia del papel de la dieta en el desarrollo de la enfermedad y para la prevención a través de la promoción de enfoques dietéticos como la dieta mediterránea. Piernas y Merino también exponen los beneficios potenciales de una dieta saludable para reducir el riesgo y la gravedad del covid-19, especialmente para las comunidades desfavorecidas. 13 Por último, Maessen y sus colegas destacan que la primera infancia puede ofrecer oportunidades únicas para la prevención de la obesidad, señalando que algunos países parecen haber sido capaces de revertir las tendencias hacia el aumento de las tasas de obesidad en este grupo de edad14 pero dejando claro que esto no debería ser excusa para la complacencia en la acción política.
Debemos ir más allá de los marcos concebidos de manera estrecha que enfatizan la elección individual y avanzar hacia una acción que aborde los factores estructurales de la enfermedad cardiometabólica a nivel poblacional. La colección Food for Thought 2023 establece algunas prioridades claras para hacerlo, pero también las incertidumbres críticas, así como los próximos pasos para abordar los factores dietéticos que impulsan la obesidad, la diabetes y otras enfermedades cardiometabólicas.
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