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Cuatro son las guías de práctica clínica actualizadas y presentadas durante el congreso europeo de cardiología 2023, junto a una actualización en insuficiencia cardiaca. Entre ellas, la de diabetes mellitus (DM)y enfermedad cardiovascular (CV).
Nos centramos en las guías de DM y enfermedad CV en este post de CARPRIMARIA.
Resumimos los puntos de mayor interés:
ESTIMACIÓN DEL RIESGO
La Sociedad Europea de Cardiología realiza un cambio en la estimación del riesgo cardiovascular futuro de los pacientes con DM tipo 2. Ahora introduce una calculadora de riesgo para los pacientes con DM tipo 2 pero sin enfermedad cardiovascular o renal crónica establecida ni insuficiencia cardiaca. Se denomina estimador de riesgo de diabetes SCORE2, está validado y calcula el riesgo CV a 10 años (bajo < 5%, moderado 5-9%, alto 10-19% y muy alto ≥ 20%) ajustado al área geográfica y sexo del paciente. De esta forma, podemos conocer que pacientes, en el ámbito de la prevención primaria, tienen mayor riesgo CV y son candidatos a una intensificación de sus terapias. Los pacientes de bajo riesgo y riesgo moderado son candidatos a metformina como fármaco de primera línea. En los de riesgo alto o muy alto, la indicación es metformina, pero se puede considerar los iSGLT2 o ar-GLP1, solos o combinados (IIbC)
FACTORES DE RIESGO CV
Se hace hincapié en la promoción del ejercicio físico y la vida activa, individualizada a las características del paciente.
Se recomienda la adopción de la dieta mediterránea con el máximo nivel de recomendación y evidencia (IA).
Se recomienda un control estricto de los niveles de glucemia, usando preferiblemente fármacos con beneficio cardiovascular (CV) demostrado.
Se recomienda control estricto de los niveles de lípidos, con terapia estatínica, ezetimiba e inhibidores de PCSK-9, cuando sea preciso. No se incluye recomendación sobre el ácido bempedóico en pacientes con intolerancia a estatinas, donde se recomienda solo el tratamiento con ezetimiba (se comenta en el texto y se mencionan los datos del estudio CLEAR, pero reconocen que no pudieron realizar recomendación porque el estudio se publicó poco antes de finalizar las guías. Se recomienda valorar la administración de dosis altas del etilo icosapento en pacientes que estén a tratamiento con estatinas y presenten hipertrigliceridemia, pero con un nivel bajo de recomendación (IIbB).
En pacientes con obesidad, se recomienda medidas higiénico dietéticas para reducir el peso en todos los pacientes con DM, asociando ejercicio físico y priorizando el uso de fármacos con efectos en la pérdida de peso como los agonistas del receptor péptido 1 similar al glucagón (ar-GLP1). Se reserva la cirugía bariátrica para aquellos pacientes que, con las terapias anteriores no han conseguido reducir eficazmente su peso, siempre que el índice de masa corporal (herramienta discutible) ≥35 Kg/m2.
Se recuerda vigilar la función renal, y que la presencia de enfermedad renal crónica genera un riesgo CV similar a la de los pacientes con enfermedad CV establecida.
PREVENCIÓN SECUNDARIA CARDIOVASCULAR (pacientes con enfermedad CV establecida)
La Sociedad Europea de Cardiología recomienda la administración precoz y simultanea de los inhibidores del cotransportador y sodio-glucosa-2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (ar-GLP-1) en personas con DM tipo 2 y enfermedad CV establecida, siempre que no existan contraindicaciones o intolerancia. Por tanto, tal y como se venía recogiendo en diferentes documentos recientes, el papel de estos dos fármacos (que han demostrado mejoras en morbimortalidad CV significativas) es principal en el tratamiento de la DM tipo 2 en el ámbito de la prevención secundaria CV. Además, se insiste que el tratamiento combinado sea independiente del nivel de control de glucemia, e independiente de la terapia basal del paciente. Las guías europeas dan un paso más allá que las de la ADA, que mencionaban el tratamiento combinado de manera más limitada y discrecional. Mencionan posibles efectos aditivos de estos fármacos, y reconocen la falta de conocimiento de buena parte de los mecanismos de acción de estos fármacos, que se presuponen múltiples.
Consideran el tratamiento con metformina como segunda línea en DM tipo 2 y prevención secundaria CV. Como tercera línea, si no se controla adecuadamente la glucemia, siempre que el paciente no tenga insuficiencia cardiaca, se puede añadir pioglitazona.
INSUFICIENCIA CARDIACA
En los pacientes con DM se recomienda la evaluación sistemática de los síntomas y signos de IC. Si hay IC con fracción de eyección reducida, se recomienda la estrategia de rápido inicio y titulación de los cuatro fármacos con impacto positivo pronóstico (BB, iSGLT2, sacubitrilo-valsartán/IECAs y bloqueantes mineralocorticoides). Decepciona que las guías solo recomienden el uso de la dapagliflozina y empagliflozina en los pacientes con IC con fracción de eyección ≥ 40%, obviando el papel de otros fármacos como el sacubitrilo-valsartán, los bloqueantes de mineralocorticoides y el papel reciente de la semaglutida en preservada. Mencionan que los ar-GLP1 pueden ser considerados en los pacientes con riesgo de IC o con IC, por su efecto neutro, información ya desactualizada tras la publicación en este congreso del estudio STEP-HFpEF.
Recomiendan el uso de los iSGLT2 en los pacientes con DM 2 e insuficiencia cardiaca, por sus beneficios claros en morbimortalidad CV, independientemente de la glucemia y de la fracción de eyección. Recordemos que los iSGLT2 que pueden utilizarse en IC son la dapagliflozina y la empagliflozina, recordando que también están recomendados en pacientes con IC sin DM.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Recomiendan el uso de los iSGLT2 (canagliflozina, empagliflozina y dapagliflozina) en los pacientes con DM 2 e insuficiencia renal crónica, teniendo en cuenta la tasa de filtración glomerular y la relación albumina/creatinina. Se recomiendan usarlos independientemente del control de la glucemia.
La Sociedad Europea de Cardiología recomienda el tratamiento con finerenona en los pacientes con DM tipo 2 y enfermedad renal crónica, con el más alto nivel de recomendación (IA). Por tanto, debe usarse en este tipo de pacientes. Se indica en adicción a IECAS o ARA II en paciente con filtrado > 60 ml/min/1.73m2 con albuminuria ≥ 300 mg/g o filtrados de 25-60 ml/min/1.73m2 con albuminuria ≥ 30 mg/g.
Se recomienda con máximo nivel de recomendación y evidencia (IA), el uso de los ar-GLP1 en pacientes con enfermedad renal crónica y filtrados > 15 ml/min/1.73 m2, por sus efectos beneficiosos en la pérdida de peso, control glucémico con bajo riesgo hipoglucémico, riesgo cardiovascular y albuminuria.
FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)
Se recomienda un screening oportunista en pacientes con DM < 65 años, por medio del electrocardiograma. El screening debe ser sistemático en pacientes con ≥ 75 años.
Recomiendan usar tratamiento con inhibidor de la bomba de protones para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal en los pacientes anticoagulados o antiagregados, más claramente en el caso de doble terapia antitrombótica.
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