Psiquiatría Crítica. Por qué no hay que prescribir antidepresivos en Atención Primaria en la primera consulta -y tampoco casi nunca en las posteriores.

 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10168160/

Cuando los pacientes con una condición depresiva visitan por primera vez a un médico general, a menudo obtienen la prescripción de un antidepresivo 1 . Creemos que es mejor prescribir medicamentos en una etapa posterior, si es que lo hacen. Aquí te explicamos por qué.

Es bien sabido que la mayoría de los pacientes en atención primaria tienen depresión de leve a moderada, mientras que la depresión severa es una excepción. Por ejemplo, encontramos que, entre los pacientes de atención primaria en las salas de espera, el 13 % tenía una puntuación en el Cuestionario de salud del paciente‐9 (PHQ‐9) entre 9 y 11, que está por encima del umbral para la depresión mayor, pero solo el 5 % tenía una depresión severa (puntuación PHQ‐9 superior a 14) 2 .

También hay evidencia considerable de que los efectos de los antidepresivos en la depresión leve y moderada son pequeños y pueden no ser clínicamente relevantes. En un metanálisis de datos de pacientes individuales, la diferencia de riesgo (porcentaje de respuesta a la medicación menos porcentaje de respuesta al placebo) fue solo del 6% en la depresión leve, lo que corresponde a un número necesario a tratar (NNT) de 16 3 . En depresión muy severa, la diferencia de riesgo fue del 25% (NNT=4); en depresión severa fue del 9% (NNT=11). Estos resultados se confirmaron recientemente en un gran metanálisis de datos de pacientes individuales de 232 ensayos con más de 73 000 pacientes 4 . Además, un ensayo pragmático controlado con placebo reciente confirmó que los antidepresivos no son muy efectivos en pacientes con depresión leve atendidos en atención primaria: con una puntuación promedio de PHQ‐9 de 12, el NNT fue solo de 12,5 5 .

También es bien sabido que muchos pacientes en atención primaria que usan antidepresivos no están dispuestos a dejar su medicación, incluso cuando es evidente que no está funcionando, porque temen que empeore.

Gran parte de la confusión acerca de los efectos de los medicamentos en pacientes deprimidos atendidos en atención primaria se debe a una revisión Cochrane anterior 6 , que informó que el NNT era de 8,5 para los antidepresivos tricíclicos y de 6,5 para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, lo que se consideraría un efecto clínico razonable. por la mayoría de los médicos. Sin embargo, el problema con esa revisión fue que los ensayos incluidos se centraron en pacientes con depresión grave a muy grave, por lo que no son representativos de la mayoría de los pacientes con depresión atendidos en la atención primaria. Los metanálisis y el ensayo pragmático mencionados anteriormente proporcionan pruebas mucho mejores de los efectos de los antidepresivos en esta población.

Incluso para los pacientes con depresión más grave vistos en atención primaria, los antidepresivos pueden no ser el mejor tratamiento en la primera visita. Muchos de los pocos pacientes que inicialmente se presentan en atención primaria con una depresión severa mejoran con el tiempo con o sin medicación 7 . De hecho, la revisión Cochrane mencionada anteriormente encontró una mediana de la tasa de respuesta del 42% con la píldora placebo.

Entonces, ¿qué hacer en la primera visita en atención primaria con un paciente que presenta un cuadro depresivo? La mayoría de las pautas de tratamiento, como las del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE), recomiendan una espera vigilante o una intervención psicológica antes de la medicación para la depresión leve a moderada, a menos que la persona prefiera recibir un antidepresivo. La activación conductual puede ser la mejor intervención 8 , pero también otras terapias breves desarrolladas específicamente para este contexto, como las terapias de resolución de problemas, pueden ser buenas opciones de tratamiento.

Está menos claro qué se debe hacer para la depresión severa en la primera visita en atención primaria. La mejor estrategia puede ser replantear algunas de las cogniciones negativas del paciente y aconsejarle actividad física. En aquellos que no mejoran en las semanas siguientes, se debe considerar una psicoterapia o medicación antidepresiva. Un metanálisis reciente mostró que, al año de seguimiento, las psicoterapias tuvieron mejores resultados que los antidepresivos 9 . Este metanálisis también encontró que una combinación de psicoterapia y medicación fue mejor que cualquiera de las dos terapias solas.

Concluimos que la mayoría de los pacientes en atención primaria tienen depresión leve a moderada, y que la depresión severa es una excepción. No se deben prescribir antidepresivos en la primera visita si el paciente tiene depresión leve o moderada, ya que tienen una eficacia limitada y pueden tener efectos secundarios significativos. La medicación antidepresiva debe considerarse en la depresión severa, pero no en la primera visita y como alternativa o en combinación con una intervención psicológica.